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Le 3 février 2006, à Paris, a eu lieu une journée organisée par le Groupe d’Intérêt en Biologie de la Reproduction sur le thème sur le thème «Comment optimaliser la FIV jusqu’au transfert d’embryon».

• Le programme de la journée

Diapositives

• Introduction : Comment Optimaliser la FIV jusqu’au transfert de l’embryon ? – J.F. Velez de la Calle
• FIVATE en France : L’absence d’embryon en FIV ou en ICSI – Jean Luc Pouly et Jacques de Mouzon

Aspects cliniques de la FIVATE

• L’absence d’ovocyte – Pr René Frydman et Dr Daniel H. Mendez Lozano
• L’absence de gamètes – Isabelle Koscinski
• La qualité folliculaire et ovocytaire – Pr. Jean-Marie Antoine, Dr Olivia Fiori et Dr Jacqueline Mandelbaum
• Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne – Pr François Olivennes
• Le transfert impossible – B. Broussin

Aspects Biologiques de la FIVATE

• Le recueil de sperme impossible le jour de la FIV – Gilles Régnier-Vigouroux
• La contamination Bacterienne – Dr Jérôme Pfeffer
• L’absence de fécondation - Martine Dumont-Hassan
• L’absence de clivage – C. Wittemer
• La FIVATE et le blocage embryonnaire dans la culture prolongée – J.F. Velez de la Calle
• La FIVATE dans le cadre du DPI – T Anahory
• La FIVATE dans le cadre des risques viraux – Dr. Oriol Coll

Conclusions

• Comment optimaliser la FIV jusqu’au transfert de l’embryon – A. Audebert

Réunion organisée par J.F. VELEZ de la CALLE

Sujets :

Les lois physiques régissant la cryobiologie Notions de base de la cryobiologie La congélation de l’ovocyte immature La maturation ovocytaire in vitro La vitrification du spermatozoïde La vitrification de l’embryon précoce et du blastocyste La congélation de l’embryon après manipulation (DPI) La préparation de l’endomètre Conférenciers et modérateurs : A. HAZOUT, P. COHEN BACRIE, J. PFEFFER; E. VAN DEN ABEELE et P. VANDERZWALMEN(Belgique); I. BELIL et A.M. COBO (Espagne).

Embryon humain au début de la cristallisation

Programme :

Programme au format PDF (593 ko)

Les textes :

Les textes au format PDF (593 ko)

«PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES OVAIRES MICROPOLYKYSTIQUES»

Orateurs : H. FERNANDEZ – A. WATTIEZ – A. WATRELOT

La maladie des ovaires micropolykystiques est connue depuis 1935 où Stein et Leventhal ont décrit la maladie et proposé une résection cunéiforme des ovaires par laparotomie.

Les traitements médicaux ont ensuite pris le relais par l’utilisation du citrate de clomifène (CC), de 50 à 200 mg par jour durant 5 jours. En cas d’absence de grossesse, définie, soit par une absence d’ovulation, soit par une absence de grossesse après six cycles de CC à doses croissantes, des stimulations par gonadotrophines ou FSH recombinante associées à une insémination intra-utérine, ont été proposé avant de discuter la fécondation in vitro et, depuis peu, la maturation in vitro.

Cependant au début des années 80, l’endoscopie dans la prise en charge chirurgicale de la stérilité, a remis à jour les techniques de traitements chirurgicaux des ovaires micropolykystiques par la réalisation, soit de multiperforations à l’électrode monopolaire, soit la vaporisation au laser CO2, soit la résection ovarienne par courant monopolaire, soit la multiperforation à la pointe bipolaire. Le mécanisme d’action de ces multiperforations peut être défini, soit par une théorie mécanique par réduction du volume ovarien soit par une diminution du pool androgénique, et-ou conséquence de la destruction stromale et-ou une action paracrines sur l’ovaire.

L’hypothèse de diminution du pool androgénique, défendue par Donesky & Adashi est liée à l’observation de la chute des taux locaux et circulants d’androgènes avec une baisse du taux d’œstradiol circulant par diminution de l’activité aromatase modifiant les bases des rétrocontrôles négatifs et positifs de l’œstradiol sur la FSH et la LH. Cette diminution du pool androgénique s’associe à une reprise du développement folliculaire et de l’ovulation. Outre la baisse de la testostérone et de l’androstendione, il y a une diminution de la LH et de sa bioactivité avec modification de l’amplitude des pulses.

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, laparotomie ou cœlioscopie, on observe une reprise dans 80 % des cas de cycles ovulatoires et un taux de grossesses spontanées situé entre 40 et 55 %.

Certains facteurs pronostiques de succès ont été défini à savoir un âge inférieur à 35 ans, une durée d’infertilité préalable inférieure à 3 ans, une consommation de tabac par le biais d’une action anti-oestrogènes, l’existence d’un taux de LH élevé en préopératoire. Le BMI initial est par contre discuté car les résultats semblent sensiblement identiques quel que soit le poids initial des patientes.

Après chirurgie on observe, de manière constante, un impact de longue durée du drilling ovarien. En effet, dans un essai thérapeutique, Farquhar (2002) montre que l’efficacité, en terme d’obtention de grossesse, va au moins jusqu’à 2 ans. Par ailleurs lorsqu’il est nécessaire de réutiliser des traitements inducteurs de l’ovulation après une multiperforation ovarienne, on constate, de manière constante, une augmentation de la sensibilité aux gonadotrophines qui s’associe à une diminution de la durée de stimulation et des doses quotidiennes nécessaires, une diminution du risque d’hyperstimulation ovarienne et une augmentation du taux d’ovulation et de grossesse. De plus il semble exister une diminution du taux de fausses couches après drilling ovarien.

Il semblerait également que l’efficacité du drilling dépende d’un effet « énergie » donc d’un effet Joule et que la réalisation de 5 multiperforations par ovaires soit considérée comme suffisante pour obtenir l’effet thérapeutique escompté. Après une 1ère grossesse, il existe une persistance de l’efficacité du drilling qu’Amer (2002) a montré au moins existante jusqu’à 9 ans avec une perte chaque année de l’efficacité estimée simplement entre 3 et 5 %. Dans cette étude, Amer confirme la persistance du caractère mono-ovulant des cycles restaurés et, bien sûr, la diminution du risque de grossesse multiple, d’hyperstimulation ovarienne et du taux de fausse couche.

I. Brosens & A. Watrelot ont popularisé dès 1997 le nouveau concept de culdoscopie appelé, en fonction des auteurs, hydrolaparoscopie ou fertiloscopie. Initialement cette endoscopie a pour but d’explorer anatomiquement le petit bassin en introduisant une optique à travers le cul-de-sac de Douglas. L’optique ainsi placée permet d’explorer, après instillation d’environ 300 cc de sérum physiologique dans le pelvis, le cul-de-sac de Douglas, la face postérieure de l’utérus, les trompes sur tout leur trajet et les ovaires.

A l’aide d’une optique à fort grossissement et en s’aidant d’une pince fine introduite en coaxial dont le but est de tenir les franges tubaires, on peut réaliser une salpingoscopie permettant d’apprécier la qualité des franges tubaires.

En 2000, H. Fernandez a publié la 1ère série de drilling ovarien utilisant la technique de fertiloscopie. Une électrode bipolaire, type VersaPoint®, est introduit en coaxial le long de l’endoscope et permet la réalisation de 5 à 10 multiperforations sur chaque ovaire. Cette série préliminaire de 13 cas avait montré un taux de grossesses similaire à celui observé après traitement cœlioscopique du Syndrome des Ovaires microPolyKystiques (SOPK).

H. Fernandez & A. Watrelot ont publié en 2004 une série conjointe portant sur 80 patientes, qui retrouve un taux de grossesses de 50 % et qui confirme l’efficacité préalablement observée. On constate de plus que la majorité des grossesses est obtenue dans un délai court, inférieur à 6 mois, autorisant de cette façon à proposer une reprise d’un traitement médical au-delà de cette période d’observation spontanée de 6 mois.

D’autres alternatives à la fertiloscopie avec drilling ont été proposées en 2001 par Ferrareti qui a montré l’efficacité des multiperforations sous échographie au cours d’un cycle de FIV, ou la technique de drilling par micro-coelioscopie sous anesthésie locale, par Zullo en 2000. Les risques liés à la technique de la fertiloscopie sont faibles et si des plaies rectales ont été décrites, elles sont toujours en sous péritonéal et n’entraînent aucune conséquence.

Par ailleurs l’utilisation conjointe d’une endoscopie et d’un courant bipolaire diminue probablement le taux d’adhérences postopératoires.

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Les anti-aromatases de 2ème génération sont des inhibiteurs stéroïdiens de type I [formestane (intra-musculaire) et exemestane (oral)]. Ils ont une analogie de structure avec le substrat physiologique de l’aromatase, l’androstène dione. Se fixant sur l’enzyme, à sa place, ils bloquent de façon irréversible son activité ; on les appelle « inhibiteurs suicide » ou inactivateurs de l’aromatase. Le groupe d’anti-aromatases de 3ème génération comporte des inhibiteurs non stéroïdiens dits de type II [anastrozole, letrozole]. Ils se lient de façon réversible au complexe enzymatique.

La première étape d’évolution clinique s’est faite en phase métastatique chez des patientes dont la maladie avait progressé sous anti-estrogènes ( deuxième ligne de traitement ). Plusieurs études ont pu comparer 4 inhibiteurs de l’aromatase au progestatif de référence qui était l’acétate de mégestrol. Les deux études comparant l’anastrozole au progestatif n’ont pas montré de différence en terme d’efficacité. Les deux études comparant le letrozole au progestatif ont montré soit une équivalence d’efficacité, soit de meilleurs taux de réponse, de durée de réponse et de temps jusqu’à l’échec du traitement pour le letrozole. La comparaison des 2 inhibiteurs de l’aromatase de type stéroïdien au progestatif ne montre aucune différence d’efficacité pour le formestane, alors que l’exemestane procure une amélioration du temps jusqu’à la progression ou à l’échec du traitement et même une amélioration de la survie.

Dans toutes ces études, la tolérance au progestatif était moins bonne que celle constatée avec les inhibiteurs de l’aromatase. De ce fait, ces produits sont à préférer au progestatif en 2ème ligne de traitement.

En 1ère ligne de traitement métastatique, plusieurs études viennent d’être publiées . Deux études multicentriques, évaluant l’efficacité de l’anastrozole, montrent des résultats équivalents à ceux du tamoxifène. Quant à l’étude comparant le letrozole à l’anti-estrogène, elle montre une meilleure efficacité de l’inhibiteur de l’aromatase en taux de réponse et en temps jusqu’à progression. Enfin, le formestane est équivalent au tamoxifène, bien que ce dernier obtienne un meilleur temps jusqu’à progression et jusqu’à échec du traitement. Enfin, une étude comparant l’exémestane au tamoxiféne vient de terminer ses inclusions (EORTC).

Le indications des anti-aromatases en situation adjuvante est actuellement en cours de développement.

Quatre études multicentriques randomisées comparent la prescription du traitement standard ( 5 ans de tamoxifène) à l’administration d’un anti-aromatase pendant la même durée ou à l’alternance de l’anti-estrogène et de l’anti-aromatase. Sont actuellement étudiés l’anastrozole, le letrozole et l’exemestane.

Deux autres études d’hormonothérapie adjuvante, où le traitement est prolongé au-delà de 5 ans, analysent les thérapeutiques séquentielles (anti-estrogènes/anti-aromatase), soit avec le letrozole, soit avec l’exemestane.

Les premiers résultats divulgués concernent l’étude évaluant l’anastrozole. Ils ont été publiés en Juin de cette année dans le Lancet (M. Baum). Cette étude internationale multicentrique a inclus 9386 femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein non métastatique, hormonosensible, recevant ou non une chimiothérapie adjuvante complémentaire. Les patientes recevaient par randomisation soit du tamoxiféne et un placébo, soit de l’anastrozole et un placébo, soit les deux produits actifs.

Avec un suivi médian de 33,3 mois, existe un bénéfice en terme de survie sans rechute (p= 0,013) en faveur de l’anastrozole alors que l’association des 2 produits ne donne pas de différence. Les 8% de patientes dont la tumeur n’exprime pas de récepteur ne tirent aucun bénéfice de l’antiaromatase. Par ailleurs le risque de cancer du sein controlatéral est diminué de 58% par l’anastrozole par rapport au tamoxiféne ( qui réduit lui même ce risque de 30 à 40 %).

Quant à la toxicité de l’anastrozole, elle est moins importante que celle du tamoxiféne en ce qui concerne le risque de cancer de l’endométre, de métrorragie, de thrombo embolie et de bouffées de chaleur. A l’inverse, le risque de fracture et de douleurs ostéo articulaire est augmenté par l’antiaromatase.

Malgré ces résultats prometteurs, il n’est pas encore conseillé de prescrire encore en routine cet anti-aromatase tant qu’un recul suffisant ne sera pas obtenu pour valider l’efficacité réelle de l’anatrozole par rapport au tamoxiféne et tant que la toxicité , en particulier sur le squelette, ne sera pas mieux analysée dans des études complémentaires actuellement en cours sur un sous groupe de patientes. D’ici là, les autres essais en cours d’inclusion actuellement, auront peut être apporté des réponses complémentaires.

Enfin, les anti-aromatases sont en cours de développement dans les traitements néo-adjuvants du cancer du sein. Une étude randomisée multicentrique a montré que le létrozole était statistiquement plus efficace en terme de régression tumorale que le tamoxiféne. Cette étude visait aussi à analyser les facteurs prédictifs de la réponse à l’anti-estrogéne et à l’anti-aromatase . Elle montre que les tumeurs hyperexprimant erb-B2 régressent mieux sous létrozole que sous tamoxiféne. Cela permettra probablement dans l’avenir d’affiner les indications des inhibiteurs de l’aromatase par rapport aux anti-estrogènes.

En conclusion, les anti-aromatases, après avoir pris la place des progestatifs en situation palliative, sont en concurrence directe avec les anti-estrogénes en premiére ligne de traitement palliatif mais aussi en phase adjuvante. Ils représentent un atout majeur dans l’arsenal thérapeutique, offrant au patient une ligne, voire deux, de traitement hormonal complémentaires.

Une stratégie pour le transfert embryonnaire est nécessaire pour optimiser les résultats de la fécondation in vitro, exprimés en terme d’enfants nés, tout en évitant la survenue de grossesses multiples de rang élevé. Par ailleurs, ces grossesses de rang élevée comportent des risques obstétricaux élevés.

A l’heure actuelle, la majorité des replacements embryonnaires sont réalisés, 2-3 jours après la ponction, soit avant ou immédiatement au moment de la mise en route du génôme embryonnaire. Il s’agit là d’un geste « aveugle ». Les critères cinétiques et/ou morphologiques peuvent quand même, dans un certaine mesure aider à une estimation assez grossière de la qualité. Les retards dans les cycles cellulaires sont par contre très pénalisants,, dès le début du développement embryonnaire préimplantatoire. La position et la morphologie des pronuclei (en relation avec les nucléoles) permettent une évaluation grossière. Les techniques de micro-injection perturbent ces évaluations : en effet, la micro-injection peut avoir un effet positif en accélérant la fécondation, évitant une pénalisation liée à la diminution des ARN messagers « utiles » de l’ovocyte. Cependant, comme l’ont montré Griffits et al (2000), cette technique obère la qualité embryonnaire estimée en terme de formation de blastocystes.

Par ailleurs, il n’existe pas de critère biochimiques susceptibles de trancher clairement : dès 1980, nous avons pu montrer que la consommation de glucose étant un élément statistiquement discriminant. Elle ne s’applique qu’aux blastocystes. La production de PAF est également un facteur statistiquement discriminant (Roudebousch et al. 2002). Cependant des embryons à faible production sont viables. Il est clair que seul la quantification des messages spécifiques de l’embryon, modifiant son transport, sa relation avec l’oviducte et ou le corps jaunes (Cupo, Ménézo et Bueno 1987) permettra de juger de la qualité embryonnaire dès les stades précoces.

Seule la sélection des embryons après l’activation génômique permet un évaluation correcte, au moins au niveau morphologique. Elle permet, quand cela est possible de dépasser les problèmes paternels et maternels. Par ailleurs, le problème des jumeaux monozygotiques est dorénavant résolu. Ce n’est pas le temps mais les conditions de culture qui influent négativement sur cette survenue. Par contre certaines anomalies de la structure de la chromatine (SCSA) du spermatozoïde ne sont pas « filtrées ». Certes la formation des blastocystes est réduites mais elle n’est pas nulle. Le potentiel de développement à terme de ces blastocystes est considérablement réduit. Ceci rejoint à la fois les observation d’Evenson , Larson et Jost (2002) et de Shapiro et al. 2001).

Enfin, il n’existe objectivement pas de moyen d’améliorer l’implantation embryonnaire dans le cadre d’un cycle de FIV/ICSI..Par contre, le transfert des blastocystes permet de les placer dans un utérus « apaisé », où la motricité utérine s’est réduite (Fanchin et al. 2001).

En conclusion, il apparaît que seul, le transfert des embryons sélectionnés par une culture prolongée dans des conditions convenables, permettra de réduire le nombre d’embryons transférés sans réduire l’efficacité des techniques de FIV/ICSI. Cette approche nous a permis de réduire le nombre des embryons transférés à 1.8 lors des 3 dernières années.

ABSTRACTS DE LA JOURNEE DE L’Hôpital TENON, 15/6/02

Professeurs DARAI, ANTOINE, UZAN

INTRODUCTION

Serge UZAN
Chef du Service de Gynécologie Obstétrique
et Médecine de la Reproduction Hôpital Tenon AP-HP
Université Paris VI

L’endométriose est une affection fréquente, bénigne et pourtant capable d’induire des conséquences lourdes pour les patientes en terme de qualité de vie, de projet parental, de traitements médicaux et chirurgicaux itératifs pour un succès parfois médiocre.

Le sous-titre est déjà une gageure :
Comprendre pour mieux traiter alors que, essayer de comprendre pour essayer de mieux traiter aurait été plus adapté mais la foi est capable de soulever des montagnes dit-on…
En organisant cette journée, Emile DARAI a essayé de structurer les différentes étapes conduisant le ou les médecins du diagnostic au traitement.

D’importants progrès ont toutefois été réalisés ces dernières années, non seulement dans la compréhension mais également et surtout dans l’approche diagnostique de l’endométriose. La connaissance de l’épidémiologie et des symptômes évocateurs permet de plus en plus facilement de mettre en œuvre des techniques d’imagerie, dont l’apport diagnostique est considérable, surtout pour préciser l’extension des lésions, (en particulier celles non visibles lors de l’exploration coelioscopique .

Ces dernières années ont vu le triomphe du couple échographie-IRM et l’avènement de l’écho-endoscopie rectale dans les formes intéressant cet organe . La coeliosocopie reste toutefois l’élément essentiel tant pour le diagnostic que pour le traitement.

En fait la multiplicité des traitements, leur succession parfois à court terme chez la même patiente, témoignent de l’absence de traitements et de protocoles parfaitement satisfaisants. Après une période où chacun s’estimait détenteur d’une stratégie efficace (médicale, chirurgicale ou médico-chirurgicale) on constate que la « vraie réponse » aux formes les plus sévères ne s’est pas encore imposée. Il en résulte d’importantes divergences entre les équipes « minimalistes » ou « jusque boutistes ». Il est probable que la stratégie la meilleure consistera en une prévention peut-être en connaissant mieux certains éléments de physio-pathologie (alimentaires ?), en une détection précoce par la mise en œuvre des examens diagnostiques dès l’apparition de signes évocateurs et à la mise en œuvre de traitements médicaux. La chirurgie était réservée aux formes découvertes plus tardivement ou résistantes aux traitements médicaux. Si la chirurgie, en particulier endoscopique, a fait d’importants progrès, (mais au prix d’une morbidité dont nul n’est à l’abri), le traitement médical ne semble pas encore aujourd’hui capable de maitriser réellement cette affection.

Espérons que cette journée permettra en mettant en commun des connaissances fondamentales, cliniques, médicales et chirurgicales d’améliorer notre connaissance de cette affection bénigne mais parfois invalidante.

Physio- Pathologie de l’endométriose

M. Nisolle
Service de Gynécologie et Obstétrique
Centre Hospitalier Régional de la Citadelle,ULg
Boulevard du 12 eme de Ligne, 1
4000 Liège

Endométriose péritonéale

La théorie du reflux menstruel et de l’implantation représente la théorie la plus acceptée quant au développement de l’endométriose péritonéale.
Plusieurs arguments permettent d’ appuyer cette théorie. En effet il a été démontré que 90% des femmes présentaient un reflux menstruel sans pour autant développer de l’ endométriose de manière systématique.
Les études des charactéristiques morpholgiques des différents types de lésions péritonéales à savoir, rouges, noires et blanches ont permis non seulement de proposer une hypothèse d’ évolution de l’ endométriose mais également de mettre en évidence des similarités évidentes entre les lésions rouges et l’endomètre.En effet, les lésions rouges présentent une vascularisation et une activité proliférative comparables à celles de l’endomètre eutopique .
Des modèles in vivo, à savoir la transplantation d’endomètre humain chez la souris nue ont permis de montrer la très forte probabilité d’ implantation de l’endomètre humain prélevé à différentes phases du cycle, y compris la phase menstruelle.De ces études,on a pu conclure que l’endomètre transplanté s’ implante déjà en 24 heures et qu’ au 3eme jour la lésion d’endometriose présente un aspect prolifératif ,quelle que soit la phase du cycle durant laquelle l’endomètre a été prélevé.De plus un rôle différent peut être attribué aux cellules stromales et aux cellules endomètriales : les cellules stromales seraient responsables de la phase d’adhésion de l’endomètre au péritoine, confirmant ainsi des études in vitro menées par l’équipe de Schenken et collaborateurs.Les cellules épithéliales, quant à elles seraient responsables de la prolifération de la lésion d’ endometriose , puisqu’ elles sont le siège d’une activité proliférative intense.
L’ hypothèse d’évolution et de progression des lésions rouges en lésions noires et ensuite en lésions blanches considérées comme inactives est appuyée par des travaux récents publiés par l’équipe de M. Canis et collaborateurs.

Endométriose ovarienne

L’histogenèse de l’endometriose ovarienne semble plus complexe.
La théorie de l’invagination du cortex ovarien déjà proposée par Hughesdon en 1957 semble acceptée de nos jours.Il persiste cependant une discussion concernant l’étiologie de cette invagination. En effet , selon Brosens et collaborateurs, c’est à nouveau la théorie de l’implantation et la présence de lésions rouges au niveau du site d’invagination qui serait responsable de l’invagination du cortex ovarien. Par contre , la possibilité d’une invagination naturelle et d’une métaplasie ne doit pas être écartée, étant donné la tendance naturelle du mésothelium ovarien à s’invaginer.

Quant à l’hypothèse de la présence de lésions d’endométriose uniquement au niveau du site d’inversion du kyste endométriotique, celle-ci ne fut pas confirmée par une étude histologique comparative du site d’inversion et de la partie la plus profonde du kyste.La démonstration de la présence d’ un épithelium glandulaire et de stroma aussi bien au niveau du site d’invagination qu’au niveau du fond du kyste est d’une importance primordiale pour la prise en charge de l’endometriome quelle que soit la technique choisie.

L’ENDOMETRIOSE : Aspects cellulaires et cytogenetiques

J. Gogusev J (1), J. Bouquet de Jolinière (2), M. Levardon (2).
INSERM U507, Hôpital Necker, Paris
(2) Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Beaujon, Clichy

Les progrès acquis en épidémiologie et en génétique confirment que le développement de l’endométriose est associé à des facteurs hormonaux, immunitaires, héréditaires et environnementaux. Les études familiales ont montré que cette condition se transmet à la descendance selon le mode polygénique et multifactoriel. L’évolution de la maladie semble en rapport avec une expression aberrante de diverses molécules intervenant dans la croissance et la différenciation cellulaire, comprenant les metalloproteases, l’aromatase 450, les facteurs de croissance, certaines oncoproteines (c-myc et c-erbB-2) et les récepteurs stéroïdiens. Ces derniers sont d’une grande importance en raison de l’hormono-dependance des lésions, sur laquelle se fonde le traitement médical actuel. Cependant, l’évaluation de l’expression des récepteurs aux l’œstrogènes (OR), à la progestérone (RP) et à l’Androgène (RA) dans des lésions endométriosiques a montré une importante variabilité d’expression en fonction de la localisation mais aussi au sein d’une même lésion.
Des avancées importantes en biologie cellulaire de l’endométriose ont été apportées par l’introduction de modèles de cultures de cellules endométriosiques (l’établissement de lignées cellulaires permanentes) et par la cytogénétique moléculaire. Ainsi, l’analyse cytogénétique de la lignée cellulaire endométriosique-FbEM-1 récemment établie a révélé la présence d’un caryotype hypo-triploïde comportant plusieurs marqueurs chromosomiques. La translocation der (5) t(5q34; 6p11) présente dans cette lignée suggère fortement une prolifération clônale.
L’instabilité chromosomique au niveau des lésions a été aussi confirmée par l’Hybridation Génomique Comparative (CGH) en utilisant l’ADN extrait de zones des lésions riches en cellules endométriosiques. Plusieurs aberrations moléculaires ont été mises en évidence comportant en particulier des pertes de séquences d‘ADN localisés sur les segments 1p, 22q, 5p, 6q, 7p, 9q et 17q et des gains de séquences génomiques au niveau des segments 6q, 7q et 17q. Ces anomalies suggèrent l’implication de gènes suppresseurs de tumeurs dans la transformation néoplasique des implants péritonéaux en particulier dans l’apparition de cancers ovariens de type endométrioïde.
En ce qui concerne les systèmes de classification de l’endométriose, la caractérisation cellulaire et moléculaire des lésions conduira certainement à une meilleure corrélation entre les constatations cliniques et les aspects phénotypiques et génétiques (notion d’évolutivité à introduire définitivement).
En conclusion, les études de biologie cellulaire et de génétique moléculaire ont contribué à élargir les connaissances concernant l’endométriose par la démonstration des différences moléculaires entre l’endomètre normal et ectopique. La prédisposition génétique vis-à-vis de la maladie est actuellement établie, vraisemblablement associée à plusieurs gènes fonctionnels. L’identification de ces gènes, ainsi que les mécanismes impliqués dans le contrôle de la prolifération des cellules endométriosiques, jouera un rôle majeur dans le développement de méthodes fiables pour la détection précoce, le diagnostic et la prévention de la maladie.

L’endométriose génitale : épidémiologie et classification.

Dr L. CRAVELLO, Dr G. PORCU-BUISSON, Pr. B. BLANC.
Service de Gynécologie-Obstétrique B, Hôpital de La Conception,
147 Bd Baille, 13005 Marseille.

Epidémiologie

Les taux de prévalence de l’endométriose sont très variables selon les études, compris entre 1 et 50%, mais de nombreux biais sont présents dans ces études (surtout liés à la présentation très polymorphe de cette pathologie). L’étude faite dans la ville de Rochester chez les femmes blanches de 15 à 49 ans pendant 10 ans retrouvait un taux de nouveaux cas par an de 2,5? (suspicion clinique) et 1,6? (confirmation histologique). La prévalence cumulée de l’endométriose était estimée à 3%. Le taux moyen d’endométriose dans les séries d’interventions chirurgicales effectuées dans les services de gynécologie est de 10%. L’endométriose est une pathologie de la femme en âge de procréer. L’âge moyen au moment du diagnostic chez les patientes infertiles est de 29 ans ; des cas extrêmes ont été décrits à 11 et 83 ans. L’endométriose n’existe pas avant la puberté. Les patientes ménopausées représentent 2 à 4% des cas. Parmi les facteurs de risque avancés pour l’endométriose, citons :
- les malformations congénitales du tractus génital (essentiellement les malformations obstructives par phénomène de reflux),
- l’exposition in utero au DES,
- le syndrome des ovaires polykystiques,
- une prédisposition familiale (surtout en cas de lien de parenté au premier degré),
- l’origine ethnique (populations caucasiennes),
- la consommation de caféine,
- l’exposition à la dioxine.
L’exercice physique et le tabac auraient un rôle protecteur. L’endométriose est très fréquente dans les populations de femmes qui consultent pour infertilité ou qui présentent des douleurs pelviennes chroniques, mais les résultats dépendent des méthodes d’exploration et de diagnostic utilisées.

Classification

Des classifications de l’endométriose génitale ont été faites dès les années 50. En 1973, Acosta s’appuyait sur les observations relevées lors de coelioscopies ou de laparotomies pour établir sa classification qui distinguait 3 groupes (formes minimes, majeures, sévères). La classification de l’American Fertility Society (classification AFS) date de 1979. Elle a été corrigée en 1985 (revised AFS), et sert de classification de référence.
Toutefois, on lui oppose certaines critiques (absence de prise en compte du degré d’inflammation, de l’intensité des symptômes fonctionnels pelviens, de la composante tubaire en terme d’obstruction).
Le groupe d’étude de l’endométriose (GEE) a proposé la classification F.O.A.T.I., qui retient et note les facteurs suivants (foyers péritonéaux et ovariens, adhérences, état des trompes, inflammation). Elle permet une cartographie du niveau lésionnel plus précise que le score global de l’AFS.

Symptômes Evocateurs d’une Endométriose

Arnaud Fauconnier, Charles Chapron, Hervé Foulot, Jean-Bernard Dubuisson, et Gérard Bréart
Service de chirurgie gynécologique, Clinique Universitaire Baudelocque, CHU Cochin – Saint Vincent de Paul – La Roche-Guyon, Paris, France.
Unité Inserm 149, recherches épidémiologiques en santé périnatale et santé des femmes, Paris, France

L’endométriose est responsable d’une symptomatologie pelvienne douloureuse polymorphe dominée par la dysménorrhée; les autres symptômes sont des douleurs d’origine mécanique : la dyspareunie profonde; la douleur menstruelle à la défécation; la douleur pelvienne chronique non cyclique. Enfin, l’endométriose est plus rarement responsable d’une symptomatologie d’organe non spécifique.
Le lien entre cette symptomatologie douloureuse et l’endométriose n’est cependant absolument pas spécifique puisque les différents symptômes sont très banals dans la population générale, d’une part, et l’endométriose est retrouvé chez près de 50% de femmes asymptomatiques, d’autre part.
L’endométriose est discrètement plus fréquente chez les femmes présentant une dysménorrhée quelle que soit son type. Par contre, plus la dysménorrhée est intense plus grands est le risque d’être porteuse d’une endométriose. Il est donc très important d’évaluer par l’interrogatoire l’importance de ce symptôme, plusieurs items sont à cet égard très utiles : la consommation d’antalgiques; le retentissement fonctionnel; la notion d’aggravation récente; l’intensité par l’échelle verbale simple (EVS) ou l’échelle visuelle analogique (EVA). Tout ces éléments sont, dans notre expérience, corrélés à la présence ou à l’absence d’endométriose. L’utilisation de l’EVA (à défaut l’EVS) doit être privilégiée car elle intègre en fait toutes les dimensions de la dysménorrhée. Dans notre expérience le choix d’un seuil de 6,3 sur L’EVA permettrait de dépister l’endométriose avec une sensibilité de 69 % et une spécificité de 65%. La physiopathologie de la dysménorrhée n’est probablement pas univoque puisque ce symptôme existe quel que soit le type d’endométriose (endométriose superficielle du péritoine pelvien, endométriome, endométriose profonde). Dans le cas de l’endométriose profonde postérieure, la dysménorrhée serait liée à l’importance de l’infiltration de l’espace sous-péritonéal d’une part, à l’importance des adhérences annexielles, d’autre part.
Les symptômes mécaniques sont liées à l’infiltration des nerfs de l’espace sous-péritonéal par l’endométriose profonde. Ces symptômes ont une valeur localisatrice, ainsi : la dyspareunie est associée à l’atteinte des ligaments US; la douleur menstruelle à la défécation à l’atteinte de la paroi postérieur du vagin ; la douleur pelvienne chronique non cyclique à l’atteinte digestive.
Dans certains cas d’endométriose profonde, l’infiltration des viscères (vessie, intestin) peut donner lieu à une symptomatologie dite “d’organe” non spécifique : signes fonctionnels urinaires; signes fonctionnels digestifs. C’est L’association à la dysménorrhée et la recrudescence menstruelle de ces symptômes qui permet le diagnostic d’endométriose.
L’utilisation de l’interrogatoire est utile pour diagnostiquer en préopératoire l’endométriose profonde postérieure. Pour ce type d’endométriose, il est, en effet, important de prescrire en préopératoire un certains nombre d’examens invasifs, en particulier l’écho-endoscopie rectale, afin de pouvoir planifier au mieux la stratégie chirurgicale. Dans notre expérience , la douleur menstruelle à la défécation ou la dyspareunie profonde très sévère sont susceptible de prédire l’existence d’une localisation profonde postérieure.
Nous recommandons pour l’interrogatoire l’utilisation d’outils adaptés pour l’évaluation des symptômes. Ces outils doivent être validés en Français, reproductibles, faciles à administrer et à recueillir. Dans notre pratique nous utilisons des autoquestionnaires remis aux patientes.

Apports de l’échographie au diagnostic d’endométriose pelvienne.

Dr Nicolas PERROT

L’ultrasonographie réalisée par voie endovaginale apparaît pertinente dans le diagnostic d’endométriomes ovariens ou péritonéaux en montrant typiquement :
- Une masse de taille variable, uni ou multiloculaire au contenu finement échogène, de façon diffuse et homogène. Cet aspect est constant sur plusieurs cycles . L’étude en Doppler couleur montre l’absence de vaisseaux internes.
- Parfois associée, une image pariétale hyperéchogène non vascularisée en Doppler, correspondant à un caillot.
-
Les signes négatifs ont leur importance :
- Absence de nodule vascularisé, de cloisons épaisses, irrégulières.
- Absence de signes en faveur d’un kyste dermoïde (échos punctiformes ou linéaires).

L’épaisseur de la paroi du kyste n’est pas un critère pertinent pour le diagnostic d’endométriome puisqu’elle est variable selon l’ancienneté du kyste.
Les petits implants péritonéaux ou ligamentaires sont difficiles voire impossibles à détecter en échographie.
L’endométriose sous péritonéale antérieure est localisée dans le cul de sac vésico-utérin. Il s’agit d’une lésion péritonéale s’étendant à la vessie. La lésion visible en échographie est endovésicale ou extravésicale. Il s’agit d’une masse échogène de même tonalité que le myomètre visible au niveau du cul de sac vésico-utérin.
L’atteinte des uretères secondaire à celle des ligaments utéro-sacrés n’est pas accessible en US, mais la dilatation secondaire des cavités pyélo-calicielles homolatérales l’est.
L’atteinte endométriosique sous péritonéale postérieure concerne les ligaments utéro-sacrés, le dôme vaginal, la cloison recto-vaginale, la face antérieure du rectum. L’atteinte du cul de sac de Douglas est accessible en échographie endovaginale. Elle montre un épaississement hypoéchogène du dôme vaginal, les adhérences réalisant un aspect spiculé évocateur. L’échographie endorectale s’avère performante dans le bilan d’extension des lésions rectales.
Les localisations digestives intrapéritéonales sont variablement accessibles en échographie selon leur étendue, leur situation.
Les localisations pariétales (muscle, ombilic, tissus sous-cutanés) sont aisément accessibles en échographie grâce aux barrettes de haute fréquence. Elles apparaissent comme des nodules hypoéchogènes, à limites floues, variables selon le cycle.

IRM et endométriose pelvienne

Marc Bazot (1), Yann Robert (2), Christine Salem (1),
Emile Daraï (3), Serge Uzan (3), Jean-Noël Buy (4)
Services de radiologie (1) et gynécologie (3)- Hôpital Tenon, Paris
Service de radiologie (2) – Hôpital Jeanne de Flandre, Lille
Service de radiologie (4) – Hôtel Dieu de Paris, Paris

L’endométriose correspond à la localisation ectopique de tissu endométrial en dehors de l’utérus. Sa localisation est très variable, mais d’autant plus fréquente que l’organe affecté est proche de l’ostium tubaire : ovaires, péritoine utérin et tubaire, cul-de-sac vésico-utérin et de Douglas, ligaments utéro-sacrés (tableau 1) [1]. Par extension, les organes de voisinage (col, vagin, vessie, uretère, tube digestif) peuvent être atteints. Devant des signes fonctionnels variables, l’examen clinique demeure indispensable, mais malgré une sensibilité et spécificité de 75% pour Eskenazi et coll, il est souvent nécessaire d’envisager des investigations complémentaires afin d’évaluer l’importance et la localisation des lésions, échographie vaginale, échoendoscopie transrectale et imagerie par résonance magnétique [2]. Le but de cette présentation est de préciser les intérêts potentiels de l’IRM.

L’échographie est indiquée en première intention devant toute suspicion clinique d’endométriose. L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est devenue progressivement la méthode non invasive de choix en complément de l’échographie. Elle permet une approche globale du pelvis qui lui permet à la fois de préciser une suspicion diagnostique et de faire un bilan aussi complet que possible de la maladie en recherchant plusieurs localisations et une extension éventuelle aux organes de voisinage, qui n’aurait pas été soupçonnée. Du fait de la composante hématique, le protocole d’examen doit inclure des séquences pondérées T1 et T1 avec saturation de graisse. Les séquences pondérées T2 doivent être systématiques dans le plan axial et sagittal pour le diagnostic et le bilan d’extension de cette pathologie. L’injection de gadolinium n’est pas systématique, en dehors des cas avec suspicion d’atteinte digestive.
L’endométriose ovarienne est retrouvée chez 20% environ des femmes présentant des douleurs pelviennes chroniques ou une infertilité. Les implants endométriosiques à la surface de l’ovaire ne peuvent être visualisés que par la cœlioscopie, à l’inverse les endométriomes profonds sont du domaine de l’imagerie, la coelioscopie n’identifiant correctement que les formes responsables d’une déformation de l’ovaire. L’échographie endovaginale est la technique de première intention même si elle présente des limites, en particulier dans l’individualisation de petite lésions. Elle présente une fiabilité diagnostique proche de 80% pour la détection et la caractérisation des kystes endométriosiques. Les caractères sémiologiques des endométriomes offrent la possibilité d’identifier avec une quasi certitude un endométriome en IRM. Un endométriome se caractérise par un hypersignal en T1 supérieur ou égal à la graisse, persistant sur la séquence avec suppression de graisse et/ou la présence d’un relatif hyposignal en T2, avec ou sans niveau déclive [3, 4]. La sensibilité de l’IRM est de 90% pour Togashi et sa spécificité est de 98% [3]. Pour Scout et coll, sa sensibilité et sa spécificité sont respectivement de 92 et 91% [5]. Les autres lésions susceptibles de présenter un hypersignal en T1, sont les kyste dermoïdes (role de la saturation de graisse), les kystes mucineux (souvent de signal moins intense), et les kystes hémorragiques, plus rarement les salpinx. L’endométriose est une pathologie le plus souvent multifocale à l’origine d’adhérences ou de lésions d’endométrioses pelviennes profondes associées. Ainsi, avant d’envisager le traitement de l’endométriome il peut être justifié de rechercher d’autres localisations, comme peut le suggérer l’étude de Redwine [1]. Dans sa revue de 1785 patientes opérées, il trouve qu’un endométriome est dans 98% des cas associé à d’autres localisations. Une atteinte digestive contemporaine est observée dans 25% des cas, en particulier recto-sigmoidienne, mais l’incidence thérapeutique n’a pas été évaluée.
L’endométriose pelvienne profonde correspond à un développement en profondeur de localisations péritonéales, qui pénètrent et infiltrent l’espace sous péritonéal. Ainsi, les localisations peuvent être très variables au sein du pelvis (cf tableau 1). L’IRM joue un rôle important dans certaines d’entres elles (septum recto-vaginal, cul-de-sac vésico-utérin, atteinte par contiguïté de l’appareil digestif ou urinaire). La localisation postérieure (cul-de-sac de Douglas et tube digestif) est plus fréquente que l’atteinte antérieure ; l’endométriose urinaire, vésicale dans 80 % des cas, étant l’expression rare ( 1%) d’une affection gynécologique fréquente [6]. Les localisations au contact de la ceinture pelvienne, périnéale voire extra-pelviennes sont rares.
Le maître symptôme de l’endométriose profonde est la douleur: dysménorhée ou algies pelviennes chroniques à recrudescence cataméniale, dyspareunie, voire signes d’extension aux organes adjacents (épreintes, rectorragies, pollakiurie, cystalgie, hématurie). Ces derniers, bien que non spécifiques peuvent être rattachés à une endométriose en raison de leur association fréquente à des douleurs pelviennes (80 à 90% des cas), à caractère cyclique.
L’apport de l’IRM est de pouvoir identifier et analyser les lésions qui échappent à la coelioscopie du fait de la topographie sous-péritonéale et/ou des adhérences. Dans un contexte d’algies pelviennes, l’échographie est en règle le 1er examen proposé. Cependant l’identification des lésion n’est pas toujours aisée, à cause du tube digestif d’une part et l’expérience de l’opérateur d’autre part. Les compléments d’information sont souvent apportées par l’écho-endoscopie rectale en cas de doute sur une localisation digestive et l’IRM, qui est demandée en cas de suspicion clinique et/ou échographique.
Le diagnostic d’endométriose pelvienne profonde en IRM repose sur la mise en évidence d’une plage tissulaire en hyposignal sur les séquences pondérées T2 et en signal intermédiaire sur les séquences pondérées T1 dans ¾ des cas [7]. Dans les cas restants, le signal est intermédiaire ou en hyposignal sur les deux séquences. Les formes volumineuses pseudo-tumorales se caractérisent également par leur hyposignal sur les 2 séquences. La forme des lésions en IRM est variable. Il peut s’agir d’une infiltration ou d’une coulée irrégulière, prenant un aspect stellaire rétractile, d’un nodule à contour régulier ou non, voire même, dans les formes volumineuses, d’une masse tissulaire. La recherche d’implants endométriosiques au sein de la fibrose réactionnelle repose sur les séquences pondérées T1 sans et avec saturation de graisse. Cette séquence apparaît essentielle en raison d’une exactitude (55% vs 77%) et d’une sensibilité (61% vs 27%) supérieures dans la détection des petits implants endométriosiques [8]. Pour Takahashi, l’utilisation de séquence avec suppression de graisse apparaît particulièrement performante [9]. Ainsi, chez 51 femmes infertiles chez lesquelles il était suspecté une endométriose pelvienne, l’IRM identifie des implants endométriosiques avec une sensibilité de 89%, une spécificité de 71%, le taux de détection des séquences pondérées T1 étant voisine des données de Ha (58%), essentiellement pour la détection de lésions de petite taille [10]. Sur les séquences pondérées T2, ces implants ont un signal variable [9]. Une fois le diagnostic posé, il faut préciser la topographie des lésions (septum recto-vaginal, septum vésico-utérin, ligament utéro-sacré, paramètre), ainsi que les rapports et conséquences éventuelles de cette infiltration avec les organes adjacents.
- Avec l’utérus : la fibrose peut être adhérente aux bords de l’utérus , être responsable d’une rétroversion utérine, voire d’une infiltration de la jonction cervico-isthmique dans les endométrioses du septum de la cloison recto-vaginale.
- Avec le tube digestif : l’atteinte digestive touche surtout la paroi du recto-sigmoïde, plus rarement le caecum et l’appendice, voire l’iléon terminal [7]. C’est en particulier avec ces structures qu’une infiltration doit être recherchée compte tenu de l’impact sur le geste chirurgical. En IRM, la disparition du liseré graisseux entre la lésion et le tube digestif doit faire craindre des adhérences à la séreuse et dans tous les cas où il y a une extension à la musculeuse le liseré est effacé. A contrario, sa conservation ne permet cependant pas d’éliminer avec certitude une atteinte par contiguïté. L’extension à la musculeuse peut être suspectée sur l’épaississement pariétal et la prise de contraste de la zone tissulaire infiltrative. C’est dans ces dernières formes qu’une exérèse chirurgicale peut être nécessaire, alors que celle-ci n’est pas réalisée quand un liseré graisseux est visible.
- Avec la vessie : l’infiltration peut s’étendre à la paroi vésicale touchant tout d’abord la séreuse avant d’infiltrer la musculeuse [11]. Ceci se traduit d’abord par un effacement du liseré graisseux, puis par l’apparition d’un épaississement nodulaire de la musculeuse vésicale. Ces atteintes ne sont pas l’apanage des localisations du septum vésico-utérin, mais peuvent également être observées dans des localisation plus postérieures présentant une extension antérieure en direction de la vessie, l’atteinte vésicale étant associée dans 60% des cas à une endométriose péritonéale ou sous-péritonéale.
- Avec l’uretère : l’atteinte urétérale est le plus souvent associée à une endométriose pelvienne, avec sténose par infiltration de la graisse et/ou de la paroi urétérale. Elle est facilement suspectée devant une dilatation de la voie excrétrice et il faut penser à étudier les reins pour rechercher une dilatation des cavités pyélo-calicielles qui est plus aisément mise en évidence que celle de l’uretère. Cette urétéro-hydronéphrose est liée à l’infiltration tissulaire, qui peut être responsable d’une infiltration de la graisse péri-urétérale, d’un épaississement de la paroi, qui conduisent à une sténose avec dilatation d’amont, mais il est cependant difficile en IRM de faire la part entre une sténose extrinsèque et une infiltration de la paroi proprement dite.

Au total, l’endométriose est suspectée cliniquement mais son diagnostic s’appuie sur l’imagerie d’une part et sur la coelioscopie d’autre part [12]. La facilité d’utilisation de l’échographie justifie sa réalisation dans un 1er temps. L’IRM est un complément utile de l’échographie (endovaginale et endoscopique) dans le bilan de l’endométriose. Elle est une aide diagnostique en raison de ses possibilités de caractérisation tissulaire et de son large champ de vue qui contribue à l’évaluation pré-thérapeutique des lésions d’endométriose profonde, difficiles à évaluer avec la coelioscopie.

Tableau 1 : distribution anatomique de l’endométriose chez des patientes opérées. Redwine DB . Fertil Steril. 1999 Aug;72(2):310-5

Total supérieur à 100% en raison de localisations multiples

Bibliographie
1. Redwine D, W. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril 1999; 72:310-315
2. Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, et al. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 2001; 76:929-935.
3. Togashi K, Nishimura K, Kimura I, et al. Endometrial cysts: diagnosis with MR imaging. Radiology 1991; 180:73-78
4. Nishimura K, Togashi K, Itoh K, et al. Endometrial cysts of the ovary: MR imaging. Radiology 1987; 162:315-318
5. Scoutt LM, McCarthy SM, Lange R, et al. MR evaluation of clinically suspected adnexal masses. J Comput Assist Tomogr 1994; 18:609-618
6. Deval B, Danoy X, Buy JN, et al. [Bladder endometriosis. Apropos of 4 cases and review of the literature]. Gynecol Obstet Fertil 2000; 28:385-390.
7. Kinkel K, Chapron C, Balleyguier C, et al. Magnetic resonance imaging characteristics of deep endometriosis. Hum Reprod 1999; 14:1080-1086
8. Siegelman ES, Outwater E, Wang T, et al. Solid pelvic masses caused by endometriosis: MR imaging features. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:357-361
9. Takahashi K, Okada S, Ozaki T, et al. Diagnosis of pelvic endometriosis by magnetic resonance imaging using “fat-saturation” technique. Fertil Steril 1994; 62:973-977
10.Ha HK, Lim YT, Kim HS, et al. Diagnosis of pelvic endometriosis: fat-suppressed T1-weighted vs conventional MR images. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:127-131
11.Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, et al. Pre-operative assessment of bladder endometriosis. Hum Reprod 1997; 12:2519-2522
12.Chapron C, Dubuisson JB. Management of deep endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2001; 943:276-280.

ENDOMETRIOSE DIGESTIVE ,
description et place de l’échoendoscopie.

Gilles Roseau 30 rue d’Astorg 75008 PARIS.

Due à la prolifération d’endomètre fonctionnel en dehors de la cavité utérine, l’endométriose est une affection qui peut entrainer douleurs et stérilité. Sa prévalence, estimée entre 5 et 17%, est en progression croissante. L’ atteinte du tube digestif, le plus souvent localisée au rectosigmoide, pourrait concerner jusqu’à 37% des malades. Ces localisations digestives sont parfois de diagnostic difficile, et de traitement complexe; elles nécessitent la coopération entre les gastroentérologues gynécologues et chirurgiens
Les examens complémentaires qui permettent le diagnostic et le bilan d’extension des formes rectosigmoidiennes sont aujourd’hui dominés par l’échoendoscopie. Dans un travail préliminaire, nous avions en effet montré que les sensibilités respectives du lavement baryté, de la coloscopie et de la tomodensitométrie pour le diagnostic d’ atteinte rectosigmoidienne, respectivement évaluées à 22%, 33%, et 67% , étaient moins bonnes que celles de l’ échoendoscopie ( 17 ). Quant à l’ échographie endovaginale, elle aurait des performances analogues, seulement pour l’ étude des lésions digestives “basses” (18 ). En échoendoscopie, l’EM se présente sous la forme de nodules péridigestifs arrondis ou ovalaires, hypoéchogènes et à contours réguliers. Leur localisation médiane antérieure traduit une atteinte de la cloison rectovaginale, tandis que l’atteinte des ligaments utérosacrés se situe latéralement. Lorsque la paroi rectosigmoïdienne est infiltrée, un épaississement de la musculeuse est alors visible, au contact du nodule d’EM Ces résultats ont été décrits dans plusieurs séries récentes, notamment dans notre travail où il apparaissait également que l’échoendoscopie permettait de prédire le caractère radical de l’éxérèse par coelioscopie, lorsqu’elle ne montrait aucune atteinte rectosigmoidienne. Un autre travail centré sur les comparaisons entre elles de l’échoendoscopie et de l’ IRM montrait les moins bonnes performances de l’IRM dans l’exploration de la paroi rectosigmoidienne et dans le diagnostique d’EM à ce niveau ( 7 ). Pour les autres atteintes, ligaments utérosacrés, cloison rectovaginale, et ovaires, l’IRM apparaissait plus sensible mais peu spécifique. A noter enfin que si l’ IRM était très performante pour montrer les endométriomes ovariens, les résultats des deux techniques ont été mauvais pour les nodules de la cloison rectovaginale sans atteinte digestive: ( sur 9 nodules, 3 ont été méconnus par l’échoendoscopie et 2 par l’IRM; celle ci a en outre été à l’origine de 5 faux positifs.

TRAITEMENT MEDICAL

Fabrice Lécuru, Louis Jeffry, Loïc Lelièvre, Roland Taurelle.
Service de Chirurgie Gynécologique et Cancérologique
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

Le traitement médical de l’endométriose repose sur l’oestrogénodépendance des implants endométriosiques. En effet, l’amélioration des symptômes, par la grossesse, la castration ou la ménopause est connue depuis longtemps. Les kystes et les localisations sous-péritonéales sont théoriquement peu sensibles à ces traitements.
Depuis les années soixante, les oestroprogestatifs, les progestatifs, le danazol puis les analogues de la GnRH ont été utilisés. Ces traitements visent à réduire la production d’oestrogènes par les ovaires par une réduction ou une suppression de la stimulation ovarienne, ou à altérer la stéroïdogénèse ovarienne. D’autres tendent à limiter l’action des oestrogènes, par une réduction de leur fraction libre ou une action sur leur récepteur.
Les associations oestroprogestatives tendent à bloquer l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique et provoquer un état de « pseudogrossesse ». Ces traitements ont pour eux, leur facilité d’utilisation, des effets secondaires rares et un coût modique. Les quelques données disponibles montrent une efficacité partielle et leur réel intérêt mériterait d’être évalué correctement avec des molécules modernes.
Les progestatifs utilisés en continu, bloquent l’axe hypophyso-gonadique, ont une activité anti-oestrogénique tissulaire et provoquent un décidualisation des implants. La molécule de référence est l’actétate de médoxyprogestérone à la dose de 30 à 80 mg/j. Cependant les autres classes de progestatifs peuvent aussi être utilisés, notamment les nor-preganes. Ils sont généralement efficaces sur les douleurs avec une réduction de la dysménorrhées dans plus de 80% des cas, une amélioration des dyspareunies et une réduction > 80% des douleurs générales. Leurs effets secondaires, notamment sur le poids et les saignements limitent leur utilisation à long terme, alors que leur rapport coût-efficacité est excellent.
Le danazol a longtemps constitué la molécule de référence. Ce dérivé de la 17 -ethyniltestostérone bloque hypophysogonadique, altère la stéroïdogénèse et agit sur la SHBG. A la dose de 800mg/j, le danazol agit efficacement contre les dysménorrhée (>90%), les dyspareunies (>85%) et les douleurs générales. Malheureusement, les effets secondaires cliniques (prise de poids, signes d’hyperandrogénie) et biologiques (diminution du taux d’HDL cholestérol) en limitent l’utilisation.
Aujourd’hui, les analogues de la GnRH constituent le traitement de référence. Ils sont obtenus par la modification d’un acide aminé du décapeptide GnRH, provoquant une augmentation de l’affinité pour le récepteur et un allongement de la demi-vie. Après une phase de stimulation initiale, on obtient un blocage de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, faisant parler de ménopuase chimique. Ces produits doivent être administrés par voie IM ou SC (ou par voie nasale). Des formes retard, permettent de limiter les in jections. Ils sont remarquablement efficaces contres les douleurs et constituent désormais le bras de référence contre lequel doit se mesurer tout nouveau traitement. Leurs effects secondaires sont surtout constitués par des signes d’hypooestrogénie. Leur effet sur l’os limite leur utilisation dans le temps, sauf à associer un traitement préventif de l’ostéoporose (add-back therapy).
Des différentes comparaisons disponibles dans la littérature, il ressort qu’en terme de douleurs, le traitement actuellement le plus efficace et le mieux toléré repose sur les analogues. Cependant un rebond existe dans les semaines qui suivent l’arrêt du traitement. En terme de fertilité, aucun traitement médical, seul, ne semble suffisant.

Endométriose péritonéale et ovarienne

H. Foulot, C. Chapron, A. Fauconnier, S. Jacob, J.B. Dubuisson

Bien que des centaines d’articles aient été écrit sur l’endométriose péritonéale et ovarienne, l’attitude thérapeutique à adopter est encore controversée. Tout d’abord l’inflammation péritonéale associée n’est pas prise en considération alors que sa présence nous paraît être un facteur d’activité de l’endométriose. L’interleukine 8 qui a été retrouvé à des concentrations plus élevées dans le liquide péritonéal de patientes ayant de l’endométriose a une action angiogénique et pourrait donc favoriser le développement d’une néovascularisation péritonéale. Le diagnostic visuel de l’endométriose péritonéale n’est pas très précis surtout dans les formes atypiques. Dans les articles analysant le traitement coeliochirurgical de l’endométriose péritonéale, différents types de traitement sont souvent regroupés. En cas d’endométriose péritonéale, nous avons l’habitude de réaliser une destruction percoelioscopique au laser CO2 ou à la bipolaire qui semble avoir un effet bénéfique surtout chez les patientes ayant des douleurs pelviennes.
Concernant l’endométriose ovarienne, la kystectomie percoelioscopique est le traitement le plus souvent utilisé en présence d’un endométriome ovarien chez la femme de moins de quarante ans. Deux points sont importants à considérer après ce type d’intervention : les adhérences post opératoires et la fonction ovarienne. Les adhérences post opératoires ne sont pas rares et d’autant plus fréquentes que celles ci étaient denses au moment de la cœlioscopie initiale. C’est pourquoi on a actuellement tendance à proposer un traitement en deux temps en cas d’endométriome ovarien avec adhérences denses et inflammation péritonéale. Dans un premier temps, on se contente d’ouvrir et de laver les kystes. Après 3 mois d’analogues de la LH-RH, la kystectomie ovarienne est alors réalisée. Nous avons d’autre part de larges indications de suture ovarienne après kystectomie, geste qui permet de reconstituer la forme de l’ovaire et qui nous paraît limiter le risque d’adhérences post opératoires. La question de la fonction ovarienne après kystectomie ovarienne ne doit pas être négligée d’autant que des études ont montré une réponse ovarienne altérée après kystectomie ovarienne.

Endométriose sous péritonéale:
Modalités diagnostiques et principes thérapeutiques.

Charles Chapron* Jean-Bernard Dubuisson* Arnaud Fauconnier*
*:Service de Chirurgie Gynécologique,
Clinique Universitaire Baudelocque, C.H.U. Cochin Port-Royal,
123 Bld Port-Royal, 75014 Paris, France.

La possibilité pour l’endométriose de pénétrer dans l’espace sous péritonéal est une notion définitivement admise(1) . Ces lésions rétropéritonéales sont responsables de douleurs dont l’intensité est corrélée à la profondeur de pénétration des lésions(2). Les localisations les plus fréquentes de l’endométriose profonde sont le cul de sac vésico utérin, les ligaments utéro-sacrés et le cul de Douglas(1). En fonction de la localisation des lésions sous péritonéales, nous observerons des lésions d’endométriose vésicale, des ligaments utéro-sacrés, de la cloison
recto-vaginale, avec parfois une infiltration digestive.
Les constatations cliniques, la symptomatologie et les modalités thérapeutiques sont variables en fonction du siège des lésions.

A) Endométriose pelvienne profonde: approche diagnostique.
I :L’examen clinique:
a) L’interrogatoire :
La symptomatologie est dominée par la douleur pelvienne. Celle-ci peut se présenter sous différents aspects :une dysménorrhée, une dyspareunie profonde, ou des douleurs pelviennes chroniques. Associées à ces douleurs “typiques”, il est possible d’observer, en fonction de la localisation des lésions, une symptomatologie fonctionnelle urinaire (dysurie, infection urinaire, parfois hématurie) ou digestive (ténesme rectal parfois rectorragie). La caractéristique sémiologie essentielle de ces douleurs “associées” est qu’elles sont typiquement à recrudescence
menstruelle.
b) L’examen clinique:
- A l’examen au spéculum, l’existence de lésions bleutées signe le diagnostic d’endométriose. Dans notre expérience l’absence de ces lésions bleutées, notamment en cas d’atteinte des ligaments utéro-sacrés, est fréquente. En d’autres termes un examen au spéculum normal ne permet en aucun cas d’éliminer le diagnostic d’endométriose infiltrante rétropéritonéale.
- Au toucher vaginal, il faut rechercher l’existence d’un nodule. Cet examen doit être si possible pratiqué à proximité des règles, et idéalement en période menstruelle(3). Si la lésion nodulaire est l’aspect classiquement observé, il ne s’agit pas d’une règle absolue. Dans certains cas, il faut savoir rechercher des signes plus frustres à savoir:une latéro déviation du col utérin(4), une asymétrie des ligaments utéro-sacrés avec non pas un aspect nodulaire mais un aspect irrégulier, induré et tendu(5).
Le point sémiologique essentiel est que la palpation appuyée de ces lésions réveille une douleur identique à celle de la dyspareunie profonde dont se plaignent les patientes.

II) Les examens complémentaires:
Ils ont pour objectif d’effectuer une cartographie précise des lésions d’endométriose pelvienne profonde. Cette cartographie est indispensable pour deux raisons i) les modalités de l’intervention chirurgicale sont dictées par le siège et l’extension des lésions ; (ii) le succès de l’opération dépend de la radicalité de l’exérèse chirurgicale des lésions. Si l’échographie pelvienne par voie endo-vaginale est parfaitement adaptée pour effectuer un bilan ovarien et utérin, elle semble dans notre expérience beaucoup moins performante pour le diagnostic et le bilan des lésions pelviennes postérieures (ligaments utéro-sacrés, cloison recto-vaginale).

En cas de suspicion d’endométriose pelvienne profonde postérieure deux examens complémentaires sont actuellement en cours d’évaluation :
- Echoendoscopie rectale (EER):EER est fiable pour affirmer l’existence d’une infiltration de la paroi rectale(6,7). Cet élément est essentiel dans la mesure où il conditionne la technique chirurgicale d’exérèse.
- Imagerie par résonnance magnétique nucléaire (IRM) :le grand avantage de cet examen est d’offrir la possibilité d’effectuer en un temps un bilan complet du pelvis(8). Ce point est important car les lésions d’endométriose profonde présente souvent des localisations multiples.

B) Endométriose pelvienne profonde :approche thérapeutique.
En matière d’endométriose pelvienne, l’exérèse chirurgicale des lésions est le traitement de choix. Les modalités de l’intervention dépendront de la localisation des lésions.
- En cas d’endométriose vésicale, le traitement de référence est la cystectomie partielle. Cette intervention peut parfaitement être réalisée par voie coeliochirurgicale(9,10).
- En cas d’endométriose profonde infiltrant les ligaments utéro-sacrés l’exérèse peut parfaitement être effectuée par voie coeliochirurgicale exclusive(5).
- En cas d’atteinte de la cloison recto-vaginale, ou ce qui est plus exact sur le plan anatomique du tiers supérieur de la paroi vaginale postérieure, il est nécessaire d’associer à l’ablation des lésions sous péritonéale une exérèse de la paroi vaginale. Dans ce cas la technique que nous préconisons est un abord mixte coeliovaginal(11).
- En cas d’infiltration digestive, si dans certains cas très sélectionnés l’exérèse peut être réalisée par voie coelioscopique, le traitement de référence reste encore aujourd’hui la laparotomie.

Dans ce contexte, si le traitement de première intention doit être chirurgical, cela ne veut pas pour autant dire qu’il n’existe aucune place au traitement médical (progestatifs, analogues de la LH-RH). Les principales indications du traitement médical en matière d’endométriose pelvienne profonde nous semblent être les suivantes:
- L’existence d’un doute diagnostique. La disparition de la symptomatologie fonctionnelle douloureuse sous traitement médical est un argument sémiologique très en faveur de l’origine endométriosique des douleurs(12). Ce test thérapeutique permet d’éviter dans certaines situations diagnostiques difficiles d’effectuer des interventions chirurgicales potentiellement dangereuses dont le bénéfice serait très incertain.
- Des récidives douloureuses après un traitement chirurgical correctement mené sont également une indication formelle à prescrire un traitement médical plutôt qu’à préconiser des chirurgies pelviennes itératives.
- L’existence de contre-indications ou de facteurs de risques importants à une chirurgie qui est difficile et dangereuse peuvent être des indications à proposer comme alternative un traitement médical. Dans certaines situations le traitement médical peut être intéressant pour différer le traitement chirurgical lorsque cela est nécessaire.

Conclusion

L’endométriose pelvienne profonde se manifeste essentiellement par une symptomatologie douloureuse, dominée par la dyspareunie profonde et une symptomatologie fonctionnelle à recrudescence menstruelle dont la sémiologie est directement corrélée à la localisation des lésions (vessie, rectum). Le bilan d’extension est essentiel. Ce bilan a pour objectif de faire la cartographie exacte des lésions d’endométriose profonde. Le succès thérapeutique dépend de la radicalité de l’exérèse chirurgicale. Les modalités de l’intervention sont dictées par le siège et l’extension des lésions. Des études complémentaires sont nécessaires pour préciser en pré et en post opératoire la place et les modalités des traitements médicaux.

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7. Fedele L, Bianchi S, Portuese A, Borruto F, Dorta M. Transrectal
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9. Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopic management of bladder endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:887-90.

10.Nezhat C, Nezhat F, Nezhat CH, Nasserbakht F, Rosati M, Seidman DS.
Urinary tract endometriosis treated by laparoscopy. Fertil Steril 1996;66:920-924.

11.Chapron C, Jacob S, Dubuisson JB, Vieira M, Liaras E, Fauconnier A.
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12.Hurd WW. Criteria that indicate endometriosis is the cause of chronic
pelvic pain. Obstet Gynecol 1998;92:1029-32.

THERAPEUTIQUES DE L’ ENDOMETRIOSE : LES LESIONS RECTALES.

E Daraï, R Detchev, E Barranger, Y Benchimol,
D Stefanescu, C Dufournet, JM Antoine, S Uzan.
Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Tenon, AP-HP.

L’endométriose profonde intéresse principalement les ligaments utéro-sacrés, la vessie et l’appareil digestif. L’atteinte digestive et notamment de la charnière recto-sigmoïdienne semble augmenter en incidence et surtout affecter des patientes de plus en plus jeunes désireuses de conserver leur potentiel de fertilité. L’atteinte digestive prouvée histologiquement est retrouvée chez 6 à 30% des patientes porteuses d’une endométriose. L’atteinte plurifocale à la fois génitale et digestive est retrouvée dans 6 à 15% des patientes. Les localisations digestives du sigmoïde, de la jonction recto-sigmoïdienne et du rectum représentent de 75 à 90% des localisations digestives.
L’infiltration digestive par l’endométriose est de diagnostic difficile mais peut être évoquée sur l’existence de troubles du transit et de douleurs à la défécation à recrudescence cataméniale. Le diagnostic clinique est parfois d’affirmation difficile et n’est évoqué que dans environ 60% des cas. Des douleurs rectales à type de ténesme, de douleurs à la défécation ou à irradiation anale ne sont retrouvées au plus que dans 50% des cas. Les troubles du transit intestinales à type de constipation sont notés dans 30 à 40% des cas. Des diarrhées peuvent également être présentes (25 à 40%) ou une alternance de diarrhée-constipation (14%). Des signes d’occlusion ou de sub-occlusion sont plus rares (12%). Enfin, la fameuse rectorragie n’est notée que dans 15 à 20% des cas. Le caractère peu spécifique de la symptomatologie explique le retard au diagnostic. En effet, Urbach et coll soulignent que le délai moyen entre l’apparition des symptômes et le diagnostic de l’atteinte digestive endométriosique est de 5,2 ans. De ce fait, les explorations complémentaires apparaissent indispensables tant pour affirmer leur existence que pour en évaluer l’extension. Nous n’insisterons pas sur l’intérêt des diverses explorations disponibles. Cependant, à l’inverse de certains travaux, soulignons l’intérêt de l’échographie trans-vaginale qui représente une exploration indispensable dans le diagnostic des atteintes des lésions de la charnière recto-sigmoïdienne qui sont les plus fréquentes.
Dans la publication de Weed & Ray (1987), seules 21 patientes sur 3037 (0,7%) ont eu une résection intestinale alors que 163 patientes présentaient une endométriose digestive. Ces auteurs soulignaient que la résection intestinale ne devait être envisagée que chez des patientes symptomatiques ou en cas de doute avec une lésion néoplasique. Le traitement médical reposant sur l’utilisation de progestatifs, du danazol, ou des analogues du GnRH semble améliorer la symptomatologie de manière inconstante. Ceci s’explique par la fréquence élevée de la composante fibreuse et de l’hypertrophie musculaire lisse retrouvée dans les lésions digestives qui ne répondent pas aux traitement hormonaux. D’autre part, les effets secondaires de ces médications ne sont pas négligeables. A l’inverse, la morbidité de la chirurgie digestive, dans le cadre d’une pathologie ne mettant pas en jeu le pronostic vital, doit être discutée. L’utilisation pré-chirurgicale, notamment des analogues, pourrait diminuer la taille des lésions et surtout réduire le risque hémorragique lié à l’hypervascularisation de ces tumeurs.
Le traitement laparotomique des lésions digestives endométriosiques reste la référence. Toutefois, des études récentes ont démontré la faisabilité du traitement endoscopique. Le taux de complication de la chirurgie digestive de l’endométriose ne diffère pas de celui de la chirurgie colique réglée pour d’autres indications. Le taux de fistule anastomotique et de stomie transitoire varie de 0 à 7%. Par ailleurs, comme nous l’avons souligné la morbidité liée aux gestes associés ne doit pas être négligée.
Il n’existe pas de consensus sur l’intérêt en post-opératoire de l’utilisation d’un traitement médical notamment des analogues du GnRH. Ces derniers ne diminuent pas le taux de récidive mais simplement l’intervalle libre sans douleur. Le taux de patientes guéries ou nettement améliorées est de 80%. Dans notre série de résections digestives coelioscopiques pour endométriose, le taux de satisfaction des patientes est comparable avec une diminution significative du score de douleur (échelle visuelle analogique). Le taux de fertilité rapporté après resection chirurgicale d’une endométriose digestive atteint 50%. Toutefois, il faut souligner que cette chirurgie implique une dépéritonisation importante dont le risque principale est la survenue d’adhérences pelviennes pouvant être la source d’infertilité.
La chirurgie des localisations digestives de l’endométriose est une chirurgie majeure dont la réalisation par voie coelioscopique semble possible dans la plupart des cas. Cette chirurgie est associée à une morbidité qui ne doit pas être sous-évaluée. Toutefois, en l’absence de thérapeutique médicale efficace, elle est une alternative envisageable dans des équipes expérimentées.

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19. Weed JC, Ray JE. Endometriosis of the bowel. Obstet Gynecol : 69 (1987) ; 727-730

Complications du traitement chirurgical de l’endométriose

M Canis, K Slim * R Botchorishvili G Mage, A Wattiez JL Pouly, MA Bruhat.
CHU Bd. Leon Malfreyt 63058 Clermont Ferrand; Cedex 1 France
Phone (33) 4 73 31 60 53; Fax (33) 4 73 93 17 06
• Service de Chirurgie Digestive CHU Bd. Leon Malfreyt
• 63058 Clermont Ferrand; Cedex 1 France
mcanis@chu-clermontferrand.fr

À la suite du développement de la chirurgie endoscopique, le traitement chirurgical est devenu le traitement conservateur de référence dans le cadre de l’endométriose. Il permet seul un traitement efficace des kystes ovariens, des nodules profonds pour lesquels le traitement médical n’est pas actif, même si il permet d’obtenir une amélioration symptomatique.
Le traitement chirurgical de l’endométriose sévère est un geste chirurgical souvent complexe en raison des adhérences et des rétractions induites par cette pathologie. Ces difficultés expliquent les complications que l’on peut rencontrer. Nous discuterons deux cadres les lésions kystiques de l’ovaire, les lésions infiltrantes.

Les endométriomes ovariens

La kystectomie pour endométriome est différente de la kystectomie pour kyste organique bénin. Le plan de clivage est plus difficile à trouver et à suivre. On peut décrire des complications immédiates et tardives.

Les complications immédiates

Les complications immédiates sont essentiellement des complications hémorragiques. Dans notre expérience portant sur 1433 kystes annexiels bénins traités par voie endoscopique entre 1980 et 1996, nous n’avons observé que 5 complications hémorragiques post opératoires, toutes sont survenues après traitement d’un endométriome ovarien. Ces complications restent peu fréquentes (moins de 1%), mais elles sont survenues après des kystectomies multiples, après le traitement de lésions très volumineuses plus de 10 cm ou lors de kystectomies réalisées dans le cadre de complications (rupture d’endométriome). La prévention de ce type de problème repose sur une meilleure indication du moment et du type de traitement. Si la lésion est très volumineuse, si les lésions sont très inflammatoires, il est sûrement intéressant de différer le traitement de quelques semaines après avoir instauré un traitement médical préopératoire. Il faut bien sur avant de prendre cette décision avoir ponctionné le kyste qui est généralement drainé par l’ovariolyse. Une toilette intra-kystique et péritonéale, une kystoscopie et une biopsie de la paroi kystique sont indispensables dans tous les cas pour éliminer à la fois un cancer et un corps jaune hémorragique.
L’endométriome de la paroi abdominale survenant sur un trajet de trocart est le deuxième type de complication que nous avons observé. La fréquence est faible 2 cas sur plus de 300 patientes. Cette rareté nous fait supposer que cette complication est dû à la contamination de la paroi abdominale par un fragment de la poche kystique et non à une dissémination du liquide contenu dans l’endométriome. La prévention repose par l’utilisation systématique d’un sac pour extraire toutes les poches kystiques et tous les nodules que l’on extrait de l’abdomen. Konninckx a décrit des lésions similaires après traitement de nodule de la région recto vaginale.

Les complications tardives

Les adhérences

Les adhérences restent une limite du traitement endoscopique de l’endométriose. La récidive survient dans plus de 90 % des cas même en utilisant une technique micro chirurgicale. Le bénéfice supposé de la cœlioscopie dans ce cadre n’a pas été confirmé. (Tableau 1) Cela plaide en faveur de l’utilisation systématique de produit anti-adhérence après traitement endoscopique de l’endométriose. Ces produits n’ont pas été complètement évalués dans ce cadre. Les produits spécifiques de site paraissent plus intéressant lorsque le geste comporte une ouverture du vagin ou du rectum, les gels non spécifiques de sites sont peut être plus adaptés aux traitement des lésions annexielles bilatérales.

La fonction ovarienne post opératoire.

Des cas de ménopause ou de difficultés de stimulation ont été rapportés après kystectomie endoscopique. Dans notre expérience le nombre d’ovocyte et d’embryons obtenus lors de fécondation in vitro n’est pas diminué par un antécédent de kystectomie coelioscopique pour traitement d’un endométriome. (Tableau 2) Mais il faut utiliser une technique rigoureuse à la fois micro chirurgicale et différente de celle utilisée dans le cadre des autres kystes organiques bénins de l’ovaire. Cette technique a été décrite en détail récemment. Par ailleurs il faut souligner que deux études histologiques montrent que la kystectomie n’est pas la seule cause possible de ces dégâts de l’ovaire. D’une part, un travail ancien de Maneschi montrait que le parenchyme retrouvé en périphérie d’un endométriome comportait moins d’ovocyte que le parenchyme ovarien retrouvé en périphérie d’un kyste organique bénin ce qui suggère que l’endométriome pourrait endommager l’ovaire. D’autre part Muzii et al ont montré récemment que si il est fréquent de retrouver des ovocytes dans la paroi des kystes endométriosiques, ce parenchyme ovarien n’est pas un parenchyme fonctionnel car on ne retrouve pas dans ce tissu les étapes de maturation que l’on retrouve dans le tissu normal.
Une technique rigoureuse et méticuleuse doit prévenir ce type de problème. Si la kystectomie est trop difficile, il faut interrompre le geste et le réaliser quelques semaines plus tard après un traitement médical. La vaporisation laser CO2 est la meilleure alternative à la kystectomie. La coagulation de la paroi kystique avec la coagulation bipolaire ou monopolaire est peu satisfaisante, car il s’agit d’une technique en double aveugle, on ne voit pas ce qu’il faut détruire puisque l’on n’identifie pas le tissu normal en dessous du tissu détruit, on ne sait pas à quelle profondeur le tissu est détruit par la coagulation.

Le traitement des lésions profondes

Ces lésions infiltrent fréquemment le vagin, le rectum, la vessie ou l’uretère. Il ne faut donc pas confondre les complications de l’intervention et les complications de la maladie.
Parmi les complications de ces traitements, il faut citer tut d’abord la complication de la négligence ou de la méconnaissance de ces lésions. Elles sont deux de types. D’une part les patientes ont des douleurs très sévères qui ne sont pas prise en compte, ces patientes perdent confiance en elles ( « on me traite de folle ») et dans les médecins. D’autre part l’augmentation progressive de volume peut conduire à des lésions urétérales et rénales parfois irréversibles, voire à la formation de lésion très volumineuses qui descendent très bas sur la vagin et dont le traitement chirurgical devient très complexe exposant à des complications majeures ou à des séquelles fonctionnelles importantes. Pour ne pas méconnaître ces lésions il faut écouter les patientes et les croire, il faut aussi se souvenir que l’organe que l’on examine le mieux par un toucher vaginal est le vagin. Pour examiner le vagin il faut palper tous les cul-de-sac avec beaucoup de soin parfois même pendant les règles.
La deuxième complication importante est la chirurgie incomplète. Un traitement partiel expose à un taux élevé de récidive. Le traitement des récidives est plus difficile du fait de la fibrose cicatricielle qui gène la dissection et l’identification des limites de la lésion. Ces difficultés augmentent le risque de complications et de geste chirurgical incomplet. Un geste initial incomplet induit un cercle vicieux dont il est souvent très difficile de sortir la patiente.
Avec l’expérience, nous avons augmenté le pourcentage de patientes chez lesquelles le traitement d’une lésion profonde a comporté une excision du vagin et d’une partie de la paroi du rectum (excision le plus souvent seulement musculeuse). Les résultats du tableau 3 montrent que cette augmentation s’est faite sans augmentation significative du nombre de complications graves. Pendant la durée de cette étude, nous n’avions observé qu’un seul cas de fistule recto vaginale et qu’une seule fistule urétérale. Pour limiter les complications nous pouvons proposer trois règles.
L’organisation du geste doit être parfaite, tous les spécialistes qui vont avoir à intervenir doivent être prévenu et doivent avoir vu la patiente avant l’intervention. Pour cela l’interrogatoire est la clé. Il faut rechercher minutieusement les signes digestifs et urinaires qui conduisent à la réalisation d’un bilan préopératoire qui comporte imagerie et endoscopie. Il ne faut pas être par hasard dans une situation où le rectum va ou doit être ouvert. De même pour la vessie ou pour l’uretère. Si cela n’est pas prévu, il vaut mieux différer le geste pour le réaliser dans de bonnes conditions, ce qui évite le risque de traitement incomplet.
- La dissection doit toujours débuter en tissu sain, les organes vulnérables doivent être identifié en tissu sain ce qui permet de limiter au minimum les dégâts induits par l’excision.
- La check-list finale doit évaluer, le vagin, le rectum, la vessie et l’uretère comportant test d’étanchéité pour chacun de ces organes. Il est clair que les décisions de réparation des organes lésés sont au mieux prises par une équipe multidisciplinaire dont le gynécologue reste le chef d’orchestre parcequ’il connaît la maladie.

Plus récemment nous avons observé des complications plus fréquentes. Parmi 5 cas de fistules recto vaginales survenues au cours de l’année 2001, 2 sont les conséquences de nodule négligés dont le diamètre était supérieur à 6 cm au moment de l’intervention initiale, 2 sont dus à des chirurgies itératives trop complexes liées à des récidives multiples ( 4e intervention dans un cas, 5e intervention dans l’autre), la dernière est due à un lâchage de suture après réparation endoscopique d’une brèche du sigmoïde. Nous avons discuté plus haut des moyens de prévention de tels accidents. Il faut peser avec soins les indications opératoires, il faut être encore plus prudent lorsque l’on pose l’indication d’une réintervention. Il faut se souvenir que la douleur n’est pas toujours uniquement liée à la lésion que la prise en charge de ces patiente est impossible sans prise en compte de leur contexte psychologique personnel.

Tableau 1: Score d’adhérence au moment du traitement et lors de la coelioscopie de contrôle.

Tableau 2 : Nombre d’ovocytes et d’embryos obtenus en FIV *

* Non significatif

Tableau 3 : Incidence des geste vaginaux, digestifs, et des complications évolution au cours du temps.

Canis M. Laparoscopy in the management of adnexal tumors. These Université Clermont Fd 1999.

Canis M, Pouly JL, Tamburro S, Mage G, Wattiez A, Bruhat MA. Ovarian response during IVF-embryo transfer cycles after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts of >3 cm in diameter. Hum Reprod. 2001;16:2583-6.

Muzii L, Bianchi A, Croce C, Manci N, Panici PB. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure? Fertil Steril. 2002;77:609-14.

Maneschi F, Marasa L, Incandela S, Mazzarese M, Zupi E. Ovarian cortex surrounding benign neoplasms: a histologic study. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:388-93

L’endométriose :
Stratégies thérapeutiques chez une patiente douloureuse

Pr. H. Fernandez
Service de Gynécologie-Obstétrique
Hôpital A. Béclère, Clamart

Parler de stratégies thérapeutiques chez une patiente douloureuse, c’est d’abord savoir reconnaître la douleur liée à l’endométriose.
On peut distinguer deux types de patientes : celles qui ont mal dans un contexte d’infertilité et, celles pour lesquelles la douleur est au premier rang, avec un désir de grossesse satisfait ou abandonné.
Les études restent contradictoires quant aux stratégies thérapeutiques utilisées mais la chirurgie demeure un passage diagnostic et thérapeutique obligé.
Le traitement médical est dominé par les agonistes de la GnRH. Ceux-ci sont prescrits en dehors de l’infertilité et « l’add-back therapy » permet une meilleure tolérance.
Par contre, une prise en charge par aide médicale à la procréation (AMP) doit être rapidement choisie lors d’un contexte de stérilité avec à la clé d’excellents résultats.
Le traitement peut être radical après l’âge de 40 ans avec une introduction précoce du THS.
Il ne faut pas omettre la prise en charge psychologique très importante chez ces femmes.

Statégies thérapeutiques chez une patiente infertile

Pr Jean-Marie ANTOINE
Service de Gynécologie-Obstétrique et Médecine de la Reproduction
Hôpital TENON, 4 rue de la Chine – 75020 PARIS
jemantoine@aol.com

UNE PREMIERE QUESTION CONCERNE LA PLACE DE LA COELIOSCOPIE SYSTEMATIQUE OU NON DANS LE BILAN D’INFERTILITE :
Considérée auparavant comme indispensable, ses indications sont plus ciblées actuellement : antécédents et/ou examen clinique évoquant une endométriose, HSG anormale, suspicion échographique d’un kyste endométriosique d’un certain volume.

LES CRITERES DU CHOIX THERAPEUTIQUE COMPRENNENT A LA FOIS :
- LE TYPE D’INFERTILITE : âge, durée de l’infertilité, facteurs associés d’infertilité, souhait des patients
- ET LARGEMENT LE TYPE D’ENDOMETRIOSE. En effet la physiopathologie de l’infertilité dans ce contexte est :
. Tantôt assez claire, pour :
- les endométrioses péritonéales de stades III et IV : adhérences sévères interférant avec la captation ovocytaire et/ou le transport ovocytaire / embryonnaire
- les endométriomes ovariens, surtout bilatéraux : réduction du capital folliculaire ovarien
. Tantôt moins évidente, pour :
- les endométrioses de stades I et II : environnement péritonéal micro-inflammatoire, anomalies ovariennes subtiles, anomalies de l’implantation = très proche de l’infertilité inexpliquée (BERUBE S., Fertil. Steril. 1998, 69, 1034-1041),
- l’endométriose profonde : infertilité très rarement au premier plan, tableau en règle de douleurs, mais qui touche souvent des femmes très jeunes nullipares désireuses de préserver leur fertilité (n’ayant pas encore eu le temps d’être infertiles).

ENDOMETRIOSE PERITONEALE STADES I ET II :

- LA FERTILITE SPONTANEE n’est pas nulle.
- LES TRAITEMENTS MEDICAUX CLASSIQUES par oestro-progestatifs, progestatifs, Danazol, agonistes de la GnRH agissent principalement par hypoestrogénie, accessoirement par action directe sur le tissu endométriosique.
Dans ces formes, ils n’améliorent pas la fertilité par rapport au placebo et retardent la survenue des grossesses (méta-analyse de Hughes, E.G. Fertil. Steril. 1993, 59, 963).
- LES TRAITEMENTS MEDICAUX NOUVEAUX (Inhibiteurs de l’aromatase : letrozole et neutralisation du TNF-alpha par sa protéine porteuse TNF BP-1 corrigent la réaction inflammatoire associée, mais il n’existe pas actuellement de données suffisantes sur la fertilité.
- LE TRAITEMENT CHIRURGICAL par adhésiolyse et exérèse / destruction cœlioscopique des implants superficiels au cours de la cœlioscopie diagnostique est sans effet significatif dans 3 essais
(PAULSON J.D., J. Reprod Med, 1991,36, 151-155, ADAMSON G.D., Fertil Steri1, 1993,52, 35-44 et PARAZZINI F. Hum Reprod 1999, 14, 1332-1334). Par contre dans l’essai prospectif randomisé multicentrique canadien « Endocan » sur 341 femmes avec endométriose pure stade I ou II (MARCOUX S., N. Engl. J. Med. 1997, 337, 217-222) :
- le traitement chirurgical (n = 172) est suivi de 50 grossesses évolutives (29%), soit un taux de fécondité mensuelle de 6,1 %
- la cœlioscopie diagnostique seule (n = 169) est suivie de 29 grossesses évolutives (17%) (p= 0.006), avec une fécondité mensuelle de 3,2 %.
Cependant, dans le groupe traité la fertilité bien qu’améliorée reste basse, suggérant la présence d’autres facteurs d’infertilité.
- LA STIMULATION OVARIENNE +/- IAC : 3 essais prospectifs randomisés montrent un bénéfice par rapport à l’absence de traitement. Mais NUOJUA-HUITUNEN S., Hum Reprod 1999, 14,698-703 montre sur 811 cycles, que les IAC ne donnent que 6,5 % de grossesses par cycle en cas d’endométriose contre 12,6% toutes indications confondues.
- LA FIV à ces stades n’a que des indications propres : femmes à partir de 38 ans, facteur associé masculin. Elle permet d’obtenir les mêmes résultats que dans les autres indications, selon une analyse exhaustive de la littérature.

ENDOMETRIOSE PERITONEALE STADES III ET IV :

- LA FERTILITE SPONTANEE est beaucoup plus proche de zéro
- LES TRAITEMENTS MEDICAUX sont inefficaces
- LA COELIO-CHIRURGIE est logique du fait des adhérences sévères, cause directe d’infertilité
- LES ANALOGUES POST-OPERATOIRES pendant 3 mois retardent les grossesses. Ils sont surtout justifiés dans les formes très sévères et inflammatoires.
- LA FIV RAPIDE s’impose le plus souvent dans la foulée de la désensibilisation post-opératoire, avec stimulation par HMG et non par rec-FSH, en prévenant la patiente du risque de poussée évolutive. Elle peut également être préférée d’emblée, notamment chez les femmes déjà multi-opérées.

ENDOMETRIOMES OVARIENS < 4 CM DE DIAMETRE, asymptomatiques ou chez des multi-opérées / contexte très adhérentiel : Le choix est entre :

- STIMULATION OU FIV D’EMBLEE, en prévenant des risques

- ET PONCTION VAGINALE ECHOGUIDEE qui évite une chirurgie itérative difficile et souvent mutilante (ABOULGHAR M., Hum Reprod, 1991, 6, 1408-1410, ZANETTA G., Fertil. Steril. 1995, 64, 709-713, GARVEY T.S., Hum. Reprod. 1999, 14, 2748-2750).
MESOGITIS S, Lancet 2000, 355, 1160 a proposé d’y associer une injection de 30 mg Méthotrexate : efficace pour le kyste mais dont l’innocuité pour les ovocytes n’a pas été évaluée à ce jour.

ENDOMETRIOMES OVARIENS > 4 CM DE DIAMETRE, femme peu ou pas opérée :

- LA KYSTECTOMIE COELIOSCOPIQUE permet l’exérèse complète des lésions, avec des risques de dissémination intra-péritonéale de l’endométriose, de création ou aggravation d’adhérences péri-annexielles, de résection insuffisante (récidives et interventions itératives) ou excessive (réduction de la réserve folliculaire uni- ou bilatérale, fonction du nombre et du type de résections chirurgicales effectuées).
. LA KYSTECTOMIE INTRA-PERITONEALE SANS OUVERTURE DU KYSTE (CANIS M., Gynécol. Obstét. Fertil. 2000, 28, 584-587) parfois difficile en l’absence de plan de clivage, risque d’emporter une partie du parenchyme ovarien sain, mais assure le traitement en un seul temps opératoire et reste légitime pour une majorité d’endométriomes de volume moyen.
. LA RESECTION DU DOME SAILLANT, LAVAGE ET COAGULATION DES PAROIS DU KYSTE (HEMMINGS R., Fertil. Steril. 1998, 70, 527-529) est plus facile sur le plan chirurgical,
mais risque d’être incomplète et de léser également pour le capital folliculaire du fait de la conduction thermique.
. LA FENESTRATION, LAVAGE, GNRH ANALOGUE 3 MOIS, PUIS VAPORISATION AU LASER CO2 DES PAROIS DU KYSTE (DONNEZ J., Hum. Reprod. 1996, 11, 641-646, SQUIFFLET J., Gynécol. Obstét. Fertil. 2000, 28, 584-587) assure la destruction la plus élective des parois du kyste : respecte au maximum le parenchyme ovarien normal, mais nécessite deux interventions et un laser CO2 adapté à la chirurgie coelioscopique. Elle est surtout indiquée pour les kystes très volumineux, de dissection difficile, sans plan de clivage, très hémorragiques.
. La KYSTECTOMIE TRANSPARIETALE VOIRE PAR MINILAPAROTOMIE (AUDEBERT A. Ref. Gynecol. Obstet. 1999, 6, 347-351) reste parfois la meilleure solution en cas de kyste volumineux sur ovaire unique ou de kystes bilatéraux avec dissection particulièrement difficile, adhérences sévères.

- LA FIV EST INDIQUEE SECONDAIREMENT EN L’ABSENCE DE GROSSESSE :
Les endométriomes bilatéraux réduisent le nombre et la qualité des ovocytes recueillis par destruction du parenchyme ovarien et/ou adhérences pelviennes sévères. Le traitement chirurgical ne semble pas jouer pas un rôle majeur : les résultats sont les mêmes, qu’il existe ou non des antécédents de kystectomie ovarienne (ANTOINE J.M Gynécologie 1991, 42, 12-19, ANTOINE J.M. Contracept. Fertil. Sexual. 1995, 23, 93-96, OLIVENNES F. Fertil. Steril. 1995, 64, 392-398, CANIS M. Gynécol. Obstét. Fertil. 2000, 28, 584-587).

ENDOMETRIOSE PROFONDE :

- TRAITEMENT MEDICAL : inefficace (peu de récepteurs), empêche une grossesse
- TRAITEMENT CHIRURGICAL (résection par laparotomie ou cœlioscopie) : idéal mais lourd, réservé à des mains entraînées. Il peut s’avérer bénéfique pour la fertilité avec des grossesses spontanées obtenues, mais comporte également des risques par adhérences post-opératoires péri-annexielles, dyspareunie par sclérose en cas de résection vaginale.
- LA FIV peut être là encore indiquée, soit d’emblée, soit après résection chirurgicale.

CONCLUSIONS : :
. Le traitement médical seul est inefficace et retarde les grossesses.
. Le traitement chirurgical améliore la fertilité dans toutes les formes de la maladie.
. La stimulation ovarienne et IAC est indiquée aux stades I et II.
. La FIV occupe une large place aux stades III et IV, pour les endométriomes, et en cas d’âge > 38 ans, de facteur tubaire et/ou masculin associé.
. Les associations chirurgie + analogues + FIV sont la règle dans les formes sévères, soulignant l’intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire.

Résultats de la pré-enquête sur l’insémination intra-utérine avec sperme de conjoint organisée par la SMR. Analyse des premiers dossiers (Etude de faisabilité)

présenté par J. de Mouzon, INSERM U292

Introduction

L’insémination intra-utérine avec sperme de conjoint (IAC-IU) est une pratique devenue très courante, mais très mal évaluée. Si ses indications théoriques sont claires, on ne sait en réalité que peu de choses sur la fréquence, la répartition réelle des indications, la pratique, les résultats, du moins au niveau national, contrairement à ce qui se passe pour la Fécondation In Vitro et l’insémination avec sperme de donneur. Or, il s’agit d’une technique d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) à part entière, qui ne peut être réalisée qu’avec la participation de laboratoires autorisés par le ministre de la santé après avis de la Commission de Médecine et de Biologie de la Reproduction et du Diagnostic Prénatal (CNMBRDP) et du Comité National d’Organisation sanitaire (CNOSS).

Les seuls éléments de connaissance proviennent des bilans réglementaires adressés annuellement depuis 1996 au Ministère de la santé par les laboratoires autorisés. Ces bilans montrent des résultats faibles et sont insuffisants pour bien évaluer l’IAC en raison du très petit nombre de renseignements inclus et du caractère non individuel du bilan (il s’agit de résumés d’activité). Ainsi, en 1997, 43000 cycles ont été déclarés, aboutissant à un taux d’accouchements par cycle de 6,5 %. Ce bilan faisait aussi apparaître une grande variabilité entre centres (de 2 % à 18 %). Cependant, la transmission d’information entre cliniciens et biologistes n’apparaissait pas parfaite puisque les rapports faisaient souvent état d’une incertitude sur le nombre de grossesses et d’accouchements. Il n’est donc pas évident de déterminer si la faiblesse des résultats traduit la pratique réelle ou si les résultats sont sous-évalués.

Le besoin de connaissance et d’évaluation apparaît donc clairement ainsi que la nécessité d’une meilleure coordination clinico-biologique. Ceci est d’ailleurs recommandé par le guide de bonnes pratiques paru au journal officiel en février 1999. Les gynécologues n’ont actuellement pas d’agrément à demander pour pratiquer les inséminations, mais il est très possible que, dans un avenir relativement proche, il leur soit demandé un bilan annuel d’activités par les autorités de santé. Tout ceci explique pourquoi la Société de Médecine de la Reproduction a mis l’évaluation de l’IAC parmi ses objectifs prioritaires.

Un groupe de travail a été créé par le groupe d’intérêt sur l’AMP de la SMR pour l’évaluation de l’IAC. Ce groupe comprenait : C. Avril (Rouen), P. Barbarino-Monnier (Nancy), J. Chouteau (Grenoble), J. Degoy (Toulouse), S. Epelboin (Paris), P. Giacomini (Reims), J. de Mouzon (Paris), I. Parneix (Bordeaux), G. Priou (Rennes), B. Rossin Amar (Marseille), JC. Sage (Grenoble). L’objectif du groupe était d’établir un registre français sur l’IAC pour améliorer les connaissances et donc la pratique et, si possible, permettre aux centres de réaliser le bilan réglementaire. Après plusieurs réunions de réflexion sur la méthodologie, il a été décidé d’entreprendre une étude de faisabilité.

Patientes et méthodes

Cette pré-enquête s’est déroulée au premier trimestre 2000, dans 13 centres d’AMP volontaires. Il s’agissait d’inclure de manière rétrospective les IAC réalisées dans les 2 à 3 mois précédant le début de l’enquête. Le document de base pour la collecte de l’information était le dossier clinico-biologique développé par l’Institut Serono pour la Fertilité et la Reproduction (ISFR). Ce dossier comprend des informations sur les caractéristiques des patientes, sur l’histoire de l’infertilité (incluant les dosages biologiques), sur le cycle de stimulation, sur les caractéristiques du sperme (à l’émission et après préparation), sur l’insémination et sur le résultat du cycle. En cas de grossesse, une courte fiche supplémentaire est remplie.

Ces questionnaires ont été remplis dans chaque centre à partir des dossiers cliniques existants. Les données ont ensuite été saisie des données et analysées avec le logiciel SAS à l’unité INSERM U292 . L’analyse a porté sur 700 fiches (11 centres) envoyées à temps. Elle n’a pas porté sur les données des grossesses qui n’étaient pas encore achevées.

Résultats

Caractéristiques des couples

L’âge des femmes était en moyenne de 32,8 ± 5,1 ans, 2,5 % étant âgées de 45 ans et plus). Leur conjoint était un peu plus âgé (36,3 ± 7,1 ans), et 11,9 % avaient 45 ans ou plus. L’indication n’a pu être précisée dans les dossiers dans 35,8 % des cas. Dans les autres cas, il s’agissait d’une infécondité cervicale ou d’une anomalie de glaire dans 16,7 %, d’une infécondité masculine dans 26,9 %, d’une infécondité inexpliquée dans 15,8 %, d’une induction de l’ovulation dans 27,2 % ou de causes diverses et multiples dans 13,4 %.

Caractéristiques du cycle

La presque totalité des cycles sont stimulés (cf. Tableau 1). La FSH (recombinante) a été, dans ce groupe, la molécule de loin la plus utilisée (82,2 %), seule ou associée au citrate de clomifène. Il y a eu déclenchement dans 93,6 % des cas.

Tableau 1 : Description de la stimulation en IAC

Le nombre de follicules de diamètre supérieur ou égal à 16 mm était de 1,7 ± 1,1 et celui de follicules de 10 à 15 mm de 1,6 ± 1,8. Le taux d’oestradiol au déclenchement était de 605 ± 535 pg / ml.

Données du laboratoire

Les caractéristiques du sperme sont rapportées au tableau 2. On peut noter que les valeurs moyennes du spermogramme à l’émission étaient correctes et que, après préparation, la mobilité totale était de 80 %. Le volume moyen inséminé était de 0,5 ml.

Tableau 2. Caractéristiques du sperme

Résultat

Le taux de grossesses cliniques était de 10,0 %. Il n’y avait pas de différence apparente selon la stimulation, selon les caractéristiques du sperme éjaculé ou préparé, ni selon le volume et le nombre de spermatozoïdes inséminés, mais les effectifs sont insuffisants pour avoir une puissance suffisante. Le taux de grossesses diminue avec l’âge, de 10 % à 30 –34 ans à 5 % à 40 ans et plus, mais de manière non significative sur cet échantillon.

Discussion

Il s’agit clairement des résultats d’une étude de faisabilité. Le but de cette étude n’était pas d’estimer la réalité de la pratique et des résultats au niveau national. Elle en donne certes une première vision, mais il faut se garder d’en tirer une généralisation. L’étude s’est déroulée dans des centres de FIV, a priori donc dans un environnement hautement spécialisé, ce qui peut jouer tant dans les caractéristiques de la population que dans les traitements et les résultats. Il faut cependant remarquer que le résultat global est proche de celui rapporté dans le bilan du ministère. De plus, la collecte des données a été réalisée de manière rétrospective, ce qui nuît certainement à la précision. Il faut notamment remarquer le pourcentage important de cas dans lesquels la personne qui a rempli le dossier de l’enquête n’a pu retrouver l’indication claire de l’IAC dans le dossier clinique, souvent parce qu’il s’agissait de correspondants extérieurs au centre.
Sur le plan de la faisabilité, la collecte des informations ne paraît pas poser de problème de principe pour les participants. Cependant, un certain nombre d’améliorations paraissent devoir être apportées. Il est clair qu’il ne faut pas remplir le dossier ISFR de manière rétrospective à partir de dossiers non homogènes à l’intérieur d’un même centre. Par ailleurs, le dossier ISFR a été rédigé de manière didactique pour permettre de collecter les observations nécessaires à une prise en charge des couples en suivant le guide de bonnes pratiques publié au journal officiel. Or l’objectif de l’enquête est de collecter les informations nécessaires à l’évaluation de la technique. Cela repose donc sur un résumé des informations du dossier clinique.

Le premier objectif du groupe de travail a consisté dans la définition d’un dossier résumé par le groupe de travail. Ensuite, la réflexion s’est portée sur la manière de remplir ce dossier à partir de ce qui existe dans les centres et sur la manière de collecter ces informations au plan national.

Plusieurs principes ont été retenus.

1. Le premier concerne le type d’enquête. Il apparaît indispensable que cette enquête fonctionne comme un véritable registre, concernant si possible l’ensemble des centres et l’ensemble des IAC de chaque centre participant.

2. Si, sur le plan pratique, la personne la plus à même de collecter les données est le biologiste, puisque le nombre de structures autorisées est limité et de loin inférieur au nombre de gynécologues amenés à réaliser les inséminations, cette étude doit impérativement faire participer ces derniers parce qu’il s’agit de leurs patients et que la qualité de l’information ne peut reposer que sur une bonne coopération clinico-biologique.

3. Le support sur lequel est collectée l’information sur l’IAC dans les centres (observation médicale) doit être distinct de celui du registre mais compatible. La fiche résumée minimum sera distribuée aux centres pour que l’information recueillie dans l’observation soit au moins celle-là, mais les centres pourront fonctionner selon leurs habitudes : utilisation du dossier clinique ISFR, d’un autre dossier papier ou de dossier informatisés. Le dossier ISFR lui-même sera revu en fonction de cet objectif.

4. Le système doit permettre une bonne qualité des données

5. Le système doit pouvoir aider les centres à analyser leurs propres données et à fournir les bilans réglementaires aux autorités de santé

Le projet actuel fait intervenir un serveur central auquel les centres accèdent via Internet.

1. Le support de l’enquête sera donc l’ordinateur des centres biologiques autorisés (ou les centres intégrés d’AMP).

2. Les centres saisiront leurs données, depuis leur ordinateur, sur un site Internet qui sera ouvert. Ce site sera évidemment protégé et autorisé par la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL).

3. La saisie se fera sur un serveur central, probablement hébergé par une société de service.

4. L’accès aux donnée d’un centre ne sera autorisé qu’au centre lui-même, qui pourra donc les corriger en cas de besoin, et aux personnes autorisées par la SMR pour la gestion et l’analyse des données.

5. Pour les centres qui collectent déjà leurs données sur l’outil informatique, des passerelles entre leur système et le serveur pourront être mises au point.

6. Le système comprendra 3 types de fiches : Couple, cycle, grossesse, de manière à ne remplir qu’une fois les informations constantes.

7. Des programmes de vérification seront inclus dans le système.

8. L’analyse des données sera faite par un centre collaborant avec la SMR.

Conclusion

Ce projet est un projet ambitieux mais utile pour tous. Il amènera certainement une amélioration de la connaissance pratique d’une de nos activités importantes qui, jusqu’à maintenant reste mal connue. Il montre bien le dynamisme qu’a amené la SMR dans notre activité, dynamisme qui apparaît aussi dans la composition géographique nationale du groupe de travail actuel. Ce dernier est d’ailleurs ouvert à tout volontaire désireux de travailler avec notre société. Il reste à finaliser le projet, ce qui doit pouvoir se faire assez rapidement, et la collecte des données pourrait débuter à l’automne.

Liste des centres participants à l’enquête de faisabilité
Bois-Guillaume St Antoine, Bordeaux Ifreares, Brest Pasteur, Grenoble Belledonne, Lyon Rhône-Alpin , Marseille Saint Joseph, Nancy CHU, Paris Eylau, Paris St Vincent de Paul, Reims Courlancy, Schiltigeim CMCO, Toulouse Saint-Jean

Remerciements : au Laboratoire Serono pour son soutien sur cette étude.

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Paris, 17 et 18 Décembre 1999

Résumés de A Hazout et J Buvat.

Pascal Mermillod a présenté les différents facteurs déterminants la différenciation et la maturation nucléaire membranaire et cytoplasmique de l’ovocyte. Après avoir mis en exergue le faible rendement en terme de fécondation, clivage et grossesse des ovocytes matures l’orateur a développé l’étape de compétence méiotique avant celle de l’acquisition de la fondamentale maturation cytoplasmique, plus tardive !
Sur un modèle bovin il y a une corrélation très nette entre maturation ovocytaire et taille du follicule préovulatoire. Indéniablement, la LH intervient dans la différenciation ovocytaire en phase folliculaire et particulièrement en phase folliculaire tardive. La suppression de LH durant la phase folliculaire réduit le nombre d’ovocytes recueillis ,le taux de clivage et la qualité du développement embryonnaire précoce. Tous ces éléments sont restaurés si l’on injecte de la LH en phase folliculaire chez le bovin.

FSH et LH sont impliquées dans la maturation ovocytaire :en effet FSH induit l’expansion du cumulus mais ni FSH ni LH ne sont nécessaires à la maturation nucléaire et à la maturation cytoplasmique alors que d’autres facteurs sont en cause !

L’hormone de croissance a un effet net et démontré sur la maturation des trois secteurs (nucléaire,membranaire et cytoplasmique).(Izadyar 1996 ,1998et 1999 ; molecular development).

Les activines ont également un effet démontré supprimé par l’inhibine (Stock 1997)

L’EGF(epithelial growth factor)favorise l’extrusion du globule polaire, augmente les taux d’ovocytes matures même les ovocytes dénudés in vitro.

Ainsi les taux de fécondation et clivage et le taux de blastocystes obtenus sont largement augmentés.(Lonergan 1996).

On aura pu conclure que la pulsatilité de la LH est nécessaire à l’acquisition de la « compétence ovocytaire ».

Que d’autres facteurs peuvent stimuler la maturation ovocytaire

Qu’enfin FSH et LH ne sont pas indispensable à la maturation in vitro.

E Loumaye, d’Ares-Serono, a ensuite développé les données disponibles sur le rôle de LH dans la maturation ovocytaire dans l’espèce humaine, à partit des bases de donnée Serono.

J.Van Blerkom a brillamment démontré l’effet des facteurs environnementaux intrafolliculaires sur la qualité de l’ovocyte : oxygénation et vascularisation interviennent sur le métabolisme ovocytaire et la fonction mitochondriale. Il a évoqué des travaux récents illustrant la relation entre anomalies chromosomiques (mosaïque) ,patrimoine mitochondrial et aptitude à générer l’ATP. Il nous engage à surveiller à l’aide du doppler pulsé énergie nos follicules induits afin de sélectionner les plus compétents. Malheureusement nous avons déploré l’absence d’Izadyar du fait d’une grève d’Air France……en Hollande ! Nous en attendions la confirmation de l’effet promoteur de la GH sur la maturation ovocytaire. Ses travaux sur la maturation in vitro d’ovocytes de bovins font aujourd’hui référence et nous ont incités à confirmer sur une large série randomisée nos résultats prometteurs de l’adjonction de GH aux traitements inducteurs de l’ovulation chez des femmes souffrant de dysmorphie ovocytaire majeure avec échecs répétés de FIV.

E.Tosti a démonté les différents aspects physiologiques de la maturation ovocytaire avec en particulier ces cascades de phosphorylations/déphosphorylations intracytoplasmiques induites moins par les gonadotrophines que par d’autres facteurs déjà décrits par P.Mermillod (voir plus loin le résumé détaillé qu’elle a fourni de sa communication).

J.Smitz a passé en revue les différents problèmes posés par la maturation in vitro des ovocytes humains en posant les bases théoriques d’un modèle de recueil ovocytaire et de milieux de culture ou la présence de facteurs de croissance (EGF,GHet autresTGF….)viendrait compléter l’action des gonadotrophines (peut être non indispensables).

E.Porcu en fin de soirée a présenté une série « confortable » de grossesses obtenues à partir d’ovocytes préalablement congelés. Le rendement reste faible mais les perspectives d’avenir sont intéressantes !

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