Par Alain AUDEBERT & Jean Philippe VELEZ de la CALLE

L’effectif :

L’effectif théorique est stable avec environ 1200 membres français ou étrangers. Des sages femmes se sont également inscrites à la SMR. La perception des cotisations est toujours aussi laborieuse. De nombreuses adresses ne sont plus valables…..Les appels sont bien sûr effectués en priorité par E-mail, mais ceux-ci ne sont pas toujours exacts……Merci aux membres de faire un effort pour essayer de réduire ces difficultés, en faisant part au secrétariat des changements d’adresse ou de mail.

Les réunions passées :

La Journée Nationale de Paris de novembre 2006 :

Grâce aux efforts d’un Comité d’organisation emmené par notre Président André Hazout, nos Journées, auxquelles était associé l’APART se sont bien déroulées. Le programme scientifique était de qualité, la participation a atteint le nombre de 500, et le budget a été bénéficiaire…….La séance des sages femmes a réuni près de 50 participants, ce qui est un bon début.

Les réunions prévues :

• Les prochaines Journées Nationales auront probablement lieu à Paris en Mai 2007.
• Celles de 2008 auront probablement lieu à Bruxelles. Les décisions seront prises par le nouveau CA et le bureau qu’il aura élu.

Renouvellement du Conseil d’Administration :

Divers postes d’administrateurs étaient soumis à un renouvellement.
Les membres suivants ont été élus, pour une durée de 3 années :
N. Assaoui, J.Ph.Ayel, B.Broussin, P.Cohen-Bacrie, JM.Dreyfus, R. Frydman, A.Hazout, Y.Menezzo, Ch.Sultan et JF.Velez de la Calle.

Questions diverses

• Le président André Hazout est chaudement remercié pour son action soutenue aux cours de ses deux années de fonction, auxquelles il doit mettre un terme, demain lors de la réunion du CA.

créé  le 17/09/2007

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COMPTE-RENDU REUNION

par Alain Audebert & Jacques Chouteau

Le Président ouvre la séance et accueille les nouveaux membres élus au CA.

1-Election du bureau 2006-2007 :

A l’unanimité le nouveau bureau suivant est élu :

Président : A. Hazout
Présidents d’Honneur : Ph. Bouchard & R. Frydman
Vice-présidents : A. Gompel, J-Ph. Velez de la Calle, B. Nicollet
Secrétaires : A. Audebert & J. Chouteau
Trésoriers : P. Clément & C. Rongières
Responsables site Internet : J. Buvat, B. Broussin, P. Cohen-Bacrie

2-Prochaines Journées :

-En 2007, les IX èmes Journées Nationale auront lieu à Montpellier les 10 & 11 mai.
Leur organisation locale a été confiée à S. Hamamah et P. Marès. Le programme scientifique est dès maintenant en phase d’élaboration.
Il serait envisagé d’organiser :

1. une première journée réservée à 3 ateliers pratiques simultanés : biologie, clinique (y compris les internes) et sage femmes. L’obtention du label FMC, selon les nouvelles normes sera demandé.
2. la deuxième comportant :
   • 4 séances successives gérées par les 4 Groupes d’Intérêt concernés (Génétique & Protéomique, Endocrinologie Gynécologique, AMP et Imagerie de la Reproduction). Il n’y aura pas de séance simultanée.
   • 2 conférences plénières (Ph.Bouchard accepte de faire la conférence qu’il n’a pas pu présenter à Paris : «Le futur de la stimulation ovarienne».
3. en fonction des besoins et des conséquences financières, une troisième demi journée, pourra, le cas échéant, avoir lieu le samedi matin 12 mai.

Toutes les suggestions sont à ce stade les bienvenues et seront prises en compte.
Un cahier des charges, en cours de révision, sera fourni aux organisateurs.

-En 2008 nous étudions la possibilité de tenir une réunion conjointe avec la Société correspondante de nos amis belges, à Bruxelles. Michel Camus a été mandaté pour en étudier la faisabilité.

3-Groupes d’Intérêt :

Il a été décidé de s’adapter aux progrès et aux nouveaux domaines pertinents de la Médecine de la Reproduction. Quelques responsables sont proposés, mais bien évidemment, tous ceux qui voudront rejoindre ces GI et y travailler sont les bienvenus.
Qu’ils se manifestent auprès du secrétariat, qui transmettra leur intention auprès des responsables respectifs.
Ces GI sont autonomes pour décider de leurs activité respectives études, réunions….
Ils peuvent aussi participer, selon leurs choix, à l’organisation d’une séance scientifique ou d’un atelier de formation lors de nos journées nationales ou proposer une conférence de synthèse de leurs travaux.

Les GI suivants sont maintenus :

AMP, Biologie de la Reproduction et Endocrinologie Gynécologique. Ils peuvent encore accueillir ceux qui sont intéressés.

Les GI suivants sont désormais créés :

1. Groupe d’Intérêt Génétique et Protéomique : JP. Siffroi, G. Tachdjian, P.Clément
2. Imagerie de la Reproduction : B. Broussin…..
3. Endométriose : A. Wattiez, M. Nisolle, J. de Mouzon et A. Audebert
4. Sage Femmes : V. Blanchet
5. Ethique et Droit en Reproduction Humaine : J. Montagut, J. Cohen, C. Rongières
6. DPN et AMP : B.Broussin, P.Clément

Les GI suivants sont à l’étude soit pour leur modification ou leur disparition (1) soit pour leur création (2) :

1. Ménopause, Chirurgie de la Reproduction
2. Internes GO/GM.

4-Organisme d’échange et d’optimalisation de la pratique de la FIV :

Ce Comité composé de membres de la SMR, et éventuellement d’autres experts français ou étrangers selon les cas soumis, est mis en place pour aider les centres d’AMP qui connaissent des difficultés et souhaitent une « assistance ». Notre Président, à l’origine de cette initiative, va mettre en place les modalités de fonctionnement de ce Comité.

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Par Alain AUDEBERT & Jean Philippe VELEZ de la CALLE

L’effectif :

Il reste stable avec environ 1200 membres, avec un renouvellement assez faible et des cotisations qu’il faut solliciter à plusieurs reprises……

Les réunions passées :

La Journée Nationale de Paris de mai 2004 :

Cette réunion s’est bien passée avec une participation globale de l’ordre de 500 participants. La fréquentation des diverses séances a été inégale, malgré un programme scientifique de qualité. L’atelier des techniciennes de laboratoire et les séances consacrées à l’AMP ont connu un vif succès, comme d’habitude……

En octobre 2005, une délégation de notre Société a participé au Congrès TIVAK à Ankara, consacré à l’infertilité. Notre société a ainsi pu nouer des liens d’amitiés, avec cette Société. Une collaboration est envisagée entre les deux Sociétés pour le prochain Congrès qui aura lieu à Antalya en octobre 2006. Nous vous tiendrons au courant, en temps voulu, des avancements de ce projet, afin que tous les membres intéressés puissent y participer.

La Journée « Congélation » du 28 janvier 2005 :

Grâce aux efforts, en particulier de Jean Philippe Velez de la Calle, André Hazout et Paul Cohen-Bacrie, cette journée thématique des groupes d’intérêt en AMP et en Biologie de la Reproduction a été très satisfaisante aux plans de la qualité des exposés, de la participation et du résultat financier. Que les organisateurs soient vivement remerciés.

Les réunions prévues :

• En 2006, les prochaines Journées Nationales auront probablement lieu à Paris.
• Une réunion à thème du Groupe d’Intérêt en AMP est aussi à l ‘étude pour février 2006

Renouvellement du Conseil d’Administration :

Divers postes d’administrateurs étaient soumis à un renouvellement.
Les membres suivants ont été élus, pour une durée de 3 années :
D.Agrane, JM.Antoine, A.Audebert, S.Christin-Maître, D.Dewailly, JN.Hugues, C.Le Laidier, J.de Mouzon, S.Viville

Questions diverses

• Didier Dewailly fait une proposition de collaboration entre notre société et la Revue Médecine de la Reproduction, qui pourrait ainsi devenir notre organe de presse. Cette question sera abordée en détail lors des réunions du CA et du bureau prévues le samedi 21 mai à 8 heures.
• Le président René Frydman est remercié pour son action soutenue aux cours de ses deux années de fonction, auxquelles il doit mettre un terme, demain lors de la réunion du CA.

créé  le 31/05/2005

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«PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES OVAIRES MICROPOLYKYSTIQUES»

Orateurs : H. FERNANDEZ – A. WATTIEZ – A. WATRELOT

La maladie des ovaires micropolykystiques est connue depuis 1935 où Stein et Leventhal ont décrit la maladie et proposé une résection cunéiforme des ovaires par laparotomie.

Les traitements médicaux ont ensuite pris le relais par l’utilisation du citrate de clomifène (CC), de 50 à 200 mg par jour durant 5 jours. En cas d’absence de grossesse, définie, soit par une absence d’ovulation, soit par une absence de grossesse après six cycles de CC à doses croissantes, des stimulations par gonadotrophines ou FSH recombinante associées à une insémination intra-utérine, ont été proposé avant de discuter la fécondation in vitro et, depuis peu, la maturation in vitro.

Cependant au début des années 80, l’endoscopie dans la prise en charge chirurgicale de la stérilité, a remis à jour les techniques de traitements chirurgicaux des ovaires micropolykystiques par la réalisation, soit de multiperforations à l’électrode monopolaire, soit la vaporisation au laser CO2, soit la résection ovarienne par courant monopolaire, soit la multiperforation à la pointe bipolaire. Le mécanisme d’action de ces multiperforations peut être défini, soit par une théorie mécanique par réduction du volume ovarien soit par une diminution du pool androgénique, et-ou conséquence de la destruction stromale et-ou une action paracrines sur l’ovaire.

L’hypothèse de diminution du pool androgénique, défendue par Donesky & Adashi est liée à l’observation de la chute des taux locaux et circulants d’androgènes avec une baisse du taux d’œstradiol circulant par diminution de l’activité aromatase modifiant les bases des rétrocontrôles négatifs et positifs de l’œstradiol sur la FSH et la LH. Cette diminution du pool androgénique s’associe à une reprise du développement folliculaire et de l’ovulation. Outre la baisse de la testostérone et de l’androstendione, il y a une diminution de la LH et de sa bioactivité avec modification de l’amplitude des pulses.

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, laparotomie ou cœlioscopie, on observe une reprise dans 80 % des cas de cycles ovulatoires et un taux de grossesses spontanées situé entre 40 et 55 %.

Certains facteurs pronostiques de succès ont été défini à savoir un âge inférieur à 35 ans, une durée d’infertilité préalable inférieure à 3 ans, une consommation de tabac par le biais d’une action anti-oestrogènes, l’existence d’un taux de LH élevé en préopératoire. Le BMI initial est par contre discuté car les résultats semblent sensiblement identiques quel que soit le poids initial des patientes.

Après chirurgie on observe, de manière constante, un impact de longue durée du drilling ovarien. En effet, dans un essai thérapeutique, Farquhar (2002) montre que l’efficacité, en terme d’obtention de grossesse, va au moins jusqu’à 2 ans. Par ailleurs lorsqu’il est nécessaire de réutiliser des traitements inducteurs de l’ovulation après une multiperforation ovarienne, on constate, de manière constante, une augmentation de la sensibilité aux gonadotrophines qui s’associe à une diminution de la durée de stimulation et des doses quotidiennes nécessaires, une diminution du risque d’hyperstimulation ovarienne et une augmentation du taux d’ovulation et de grossesse. De plus il semble exister une diminution du taux de fausses couches après drilling ovarien.

Il semblerait également que l’efficacité du drilling dépende d’un effet « énergie » donc d’un effet Joule et que la réalisation de 5 multiperforations par ovaires soit considérée comme suffisante pour obtenir l’effet thérapeutique escompté. Après une 1ère grossesse, il existe une persistance de l’efficacité du drilling qu’Amer (2002) a montré au moins existante jusqu’à 9 ans avec une perte chaque année de l’efficacité estimée simplement entre 3 et 5 %. Dans cette étude, Amer confirme la persistance du caractère mono-ovulant des cycles restaurés et, bien sûr, la diminution du risque de grossesse multiple, d’hyperstimulation ovarienne et du taux de fausse couche.

I. Brosens & A. Watrelot ont popularisé dès 1997 le nouveau concept de culdoscopie appelé, en fonction des auteurs, hydrolaparoscopie ou fertiloscopie. Initialement cette endoscopie a pour but d’explorer anatomiquement le petit bassin en introduisant une optique à travers le cul-de-sac de Douglas. L’optique ainsi placée permet d’explorer, après instillation d’environ 300 cc de sérum physiologique dans le pelvis, le cul-de-sac de Douglas, la face postérieure de l’utérus, les trompes sur tout leur trajet et les ovaires.

A l’aide d’une optique à fort grossissement et en s’aidant d’une pince fine introduite en coaxial dont le but est de tenir les franges tubaires, on peut réaliser une salpingoscopie permettant d’apprécier la qualité des franges tubaires.

En 2000, H. Fernandez a publié la 1ère série de drilling ovarien utilisant la technique de fertiloscopie. Une électrode bipolaire, type VersaPoint®, est introduit en coaxial le long de l’endoscope et permet la réalisation de 5 à 10 multiperforations sur chaque ovaire. Cette série préliminaire de 13 cas avait montré un taux de grossesses similaire à celui observé après traitement cœlioscopique du Syndrome des Ovaires microPolyKystiques (SOPK).

H. Fernandez & A. Watrelot ont publié en 2004 une série conjointe portant sur 80 patientes, qui retrouve un taux de grossesses de 50 % et qui confirme l’efficacité préalablement observée. On constate de plus que la majorité des grossesses est obtenue dans un délai court, inférieur à 6 mois, autorisant de cette façon à proposer une reprise d’un traitement médical au-delà de cette période d’observation spontanée de 6 mois.

D’autres alternatives à la fertiloscopie avec drilling ont été proposées en 2001 par Ferrareti qui a montré l’efficacité des multiperforations sous échographie au cours d’un cycle de FIV, ou la technique de drilling par micro-coelioscopie sous anesthésie locale, par Zullo en 2000. Les risques liés à la technique de la fertiloscopie sont faibles et si des plaies rectales ont été décrites, elles sont toujours en sous péritonéal et n’entraînent aucune conséquence.

Par ailleurs l’utilisation conjointe d’une endoscopie et d’un courant bipolaire diminue probablement le taux d’adhérences postopératoires.

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Rapports des secrétaires

Par Alain Audebert & A.Hazout

La séance est ouverte par notre Président René Frydman à 19 heures.

L’effectif :

Il se maintient autour de 1200 adhérents. Comme on peut l’imaginer dans le contexte actuel, la rentrée des cotisations est laborieuse

Les réunions :

Comme pour l’année précédente nous n’avons pas organisé de Journée à thème, sous l’égide d’un groupe de travail particulier de manière à privilégier notre journée annuelle d’aujourd’hui.

Un groupe de membres de la SMR s’est rendu aux Journées annuelles d’AMP d’Annaba (Algérie) et a participé au programme scientifique. Les relations entre notre Société et la jeune Société Algérienne de Médecine de la Reproduction deviennent de plus en plus solides.

Ces V èmes Journées annuelles, organisées à Paris, réunissent près de 600 inscrits, dont 88 conférenciers. Ce n’est pas étonnant compte tenu du programme prestigieux mis sur pied par les divers responsables du programme scientifique, qui méritent nos applaudissements. Nous voudrions aussi remercier tous les conférenciers, y compris ceux qui sont venus hors de la France, parfois de très loin. Le cours gratuit pour les techniciennes de laboratoire connaît un succès manifeste grâce aux « quatre mousquetaires », organisateurs du programme scientifique, qu’il faut vivement remercier. Nous avons cette année encore un groupe significatif d’étudiants qui participent à nos travaux, espérant qu’ils nous rejoindront un jour…..Des contacts vont être pris.Nos partenaires de l’industrie nous ont, pour certains, soutenus de manière importante, et nous souhaitons les remercier vivement pour leur collaboration.

Enfin, je veux témoigner du travail considérable effectué par notre secrétaire Laurence Robin, qui a travaillé un temps plein et demi depuis près d’un mois : en votre nom je tiens à la féliciter et à la remercier.

Les réunions prévues :

Du 1 er au 3 octobre 2004, plusieurs membres de la SMR participeront à la grande Journée scientifique de la Société de Stérilité Turque, qui a lieu tous les deux ans, à Ankara. Notre société est officiellement associée à cette manifestation et nous souhaitons organiser un voyage pour nos membres qui souhaiteraient y assister.

Ceux qui sont intéressés doivent se faire connaître auprès du secrétariat, afin que nous puissions déterminer avec un voyagiste le prix optimal, que nous pouvons obtenir, en fonction du nombre prévisible de participants, et leur faire parvenir le programme scientifique.

Pour nos Journées annuelles de 2005, deux villes ont manifesté leur désir d’organiser nos Journées annuelles : Toulouse et Pau. La décision sera prise par le nouveau Conseil d’administration et le nouveau bureau désigné demain.

Le Bulletin :

Jacques Buvat, qui n’a pu venir au dernier moment, n’a pas pu en raison de ses nombreuses charges dans d’autres sociétés scientifiques produire un nouveau bulletin. Il laisse à un nouveau rédacteur le soin de s’en charger, mais apportera toute l’aide nécessaire.

Le Site Internet

Notre site Internet est bien opérationnel et performant, grâce aux nouveaux outils dont il a été doté. Ses nombreuses possibilités, sont cependant toujours insuffisamment exploitées par nos membres. Jacques Buvat compte se consacrer davantage à cet outil moderne de communication.

Renouvellement du Conseil d’administration :

• 10 candidatures ont été présentées pour le renouvellement des 12 postes d’administrateurs (conformément au tirage au sort pratiqué par huissier en 2002).
• Ont été élus ou réélus :
  D. Amarouche, B. Broussin, J.Buvat, P.Cohen-Bacrie, R. Frydman, A.Hazout, J.J.Legros, Y.Menezzo, R.Sitruk-Ware, Ch.Sultan, Ph. Velez de la Calle, D. De Ziegler.

Nous félicitons tous les élus et accueillons avec plaisir les nouveaux membres, et attendons de leur part une participation active et créative à la vie future de notre société, qui mérite de se renouveler et d’évoluer.

Autres décisions :

• Nous avions entrepris l’année dernière des négociations avec des représentants du GEFF en vue d’un rapprochement, malheureusement ces derniers ont abandonné ce projet en septembre 2003…..
• Il serait souhaitable d’accueillir les techniciennes de laboratoire dans notre société et leur permettre d’établir un Groupe d’Intérêt spécifique, si leur nombre le justifie, afin de mieux répondre à leurs besoins. Il en est de même des étudiants.

créé  le 21/07/2004

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Rapports des secrétaires

Par Alain Audebert & A.Hazout

Cette séance a été présidée par René Frydman, à la demande de notre président Philippe Bouchard, qui a dû nous quitter précipitamment pour des impératifs professionnels imprévus.

L’effectif

Il se maintient autour de 1200 adhérents, grâce à la venue de nombreux amis algériens et marocains. Il ne devrait, pas à termes, notablement varier. Nous n’avons toujours pas réellement entrepris d’action vers divers groupes de recherche qui pourraient être intéressés à nous rejoindre, le nouveau bureau devra y réfléchir. Il devra aussi fixer une stratégie adaptée pour attirer dans notre société les jeunes collègues en formation et les auditionner pour connaître leurs besoins et les aides que nous pourrions leur apporter.

Les réunions

Depuis notre IV ème journée nationale, organisée à Paris le 19 octobre 2002, aucune réunion des divers groupes d’intérêt n’a eu lieu car tous nos efforts ont porté sur la V ème réunion nationale de Bordeaux. Nos V èmes Journées nationales ont réuni environ 250 participants. Le programme a été riche mobilisant de nombreux orateurs, dont certains provenant de pays voisins, voire des Etats-Unis. De nombreux thèmes innovants ou controversés ont conduit à des discussions intéressantes. Il semble que ce programme ait été bien apprécié par les participants. Que les orateurs et les initiateurs de programme soient vivement remerciés.

Les réunions prévues :

Pour l’avenir, rien n’ a encore été décidé, en l’absence de la constitution du nouveau bureau, qui sera élu par le nouveau conseil d’administration.Néanmoins, il avait été envisagé que le Groupe d’Intérêt en Endocrinologie organise, comme à deux reprises dans le passé une journée pratique et interactive en fin d’année 2003 à Paris.Il paraît aussi logique de revenir à Paris pour la tenue des VI èmes Journées Nationales, courant mai 2004.

Le Bulletin :

Jacques Buvat, qui n’a pu venir au dernier moment, a la capacité de produire un nouveau bulletin en juillet 2003, et ce d’autant plus qu’il pourra utiliser certains textes de ces journées. Il faudra, par contre décider si sa diffusion sera limitée aux seuls membres ou étendue aux collègues en dehors de notre société afin de faire davantage connaître la SMR, comme cela a été réalisé à plusieurs reprises dans le passé, avec les contraintes financières que cette décision implique.

Le Site Internet :

Notre site Internet est bien opérationnel et performant, grâce aux nouveaux outils dont il a été doté. Ses nombreuses possibilités, ne sont cependant pas suffisamment exploitées par nos membres. Des actions pour mieux le faire connaître doivent impérativement être entreprises, par le biais du bulletin par exemple. Il est envisagé d’y inclure non seulement les textes disponibles mais aussi les diaporamas des présentations, pour les orateurs qui l’accepteront.

Renouvellement du Conseil d’administration :

- 13 candidatures ont été présentées pour le renouvellement des 12 postes d’administrateurs (conformément au tirage au sort pratiqué par huissier en 2002).

- Ont été élus ou réélus : S.Alvarez, Ph.Bouchard, J.Chouteau, P.Clément, D.Dewailly, A.Gompel, J.Montagut, B.Nicollet, JL Pouly, C.Ribot, R.Roulier, JC.Sage.

Autres décisions :

- Il a été proposé et approuvé lors de l ‘assemblée générale que Philippe Bouchard soit nommé président d’honneur et puisse ainsi participer aux travaux du futur bureau et y apporter ses compétences.

- Il a été aussi décidé et approuvé en assemblée générale, suite à la demandes de nos amis marocains et algériens présents, de prévoir deux membres correspondants pour l’Algérie, le Maroc et la Tunisie. Pour ce dernier pays, une campagne d’adhésion sera mise en place. Dans un premier temps et à titre provisoire deux membres par pays (si possible l’un clinicien, l’autre biologiste) seront cooptés pour l’Algérie et le Maroc. Une procédure de désignation devra être mise au point pour l’avenir, par les membres de ces deux pays.

- Il a aussi été décidé et approuvé de désigner le Professeur Jean Jacques Legros (Lièges) comme membre correspondant pour la Belgique, si, bien sûr, cette proposition est acceptée par l’intéressé.

- Sur une proposition de Ch.Jamin il a été décidé d’élargir le champ d’action du Groupement d’Intérêt sur la Ménopause, coordonné par C.Ribot, à « l’homme vieillissant ».
Bordeaux le 23 mai 2003.

A.Audebert

mis à jour  le 31/10/2003

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Seattle, 12-17 octobre 2002

La SMR remercie trés vivement le laboratoire Organon de lui avoir permis de diffuser ces compte-rendus établis à son initiative

O-1 / O-209 – Destruction de fibromes utérins par ultrasons de haute densité

Deux communications ont présenté les premiers résultats de dispositifs permettant la destruction de fibromes utérins par ultrasons de haute intensité, à ventre fermé.

Le premier appareillage mis au point par des équipes de Seattle et de San Francisco¹ associe une imagerie obtenue par une sonde d’échographie abdominale à un générateur transvaginal HIFU (High Intensity Focused Ultrasound).

Cet appareillage a été testé avec succès sur des brebis en utilisant des intensités de 1000 à 2000 W/cm2 et des durées d’exposition de 3 à 10 secondes.

L’étude histologique des utérus traités montre une zone de coagulation tissulaire avec nécrose parfaitement bien délimitée.

La capacité d’utilisation de cet appareillage a été testée chez six femmes volontaires et a démontré que la longueur de la focale de 40 mm permettait d’intervenir sur la plupart des fibromes, à l’exception de ceux du fond utérin.

La seconde communication présentée par une équipe israélienne² associe l’utilisation d’un générateur HIFU par voie transcutanée à une imagerie par IRM.

25 femmes symptomatiques présentant des fibromes de 5 à 10 cm ont été traitées par cet appareillage. L’IRM permet une évaluation précise du volume des fibromes ainsi que de la zone soumise à l’élévation thermique par le générateur HIFU.

L’IRM a permis d’observer pour ces patientes une diminution de volume des fibromes traités de 85% en moyenne, ce résultat se maintient aux contrôles réalisés 6 mois plus tard.

Les 2/3 des patientes décrivent un soulagement clinique, sans constater d’effets secondaires.

1 – Présentation O-1
2 – Présentation O-209

O-214 – Anomalies chromosomiques des embryons obtenus après TESE chez des hommes ayant ou non une délétion de l’Y. (S.J. Silber et coll., Livingston NJ, USA)

Chacun s’inquiète des effets possibles d’anomalies sévères de la spermatogénèse sur les enfants nés après ICSI. L’auteur a d’abord pensé comparer les taux de fécondation et les taux de grossesses dans les TESE-ICSI avec azoospermie non obstructive avec les spermatogénèses normales et les azoospermies obstructives. Devant la difficulté de réaliser ce projet, l’auteur a préféré analyser les taux d’anomalies chromosomiques des embryons obtenus dans ces différents groupes.

Il s’agit d’une étude rétrospective. Un diagnostic pré-implantatoire a été réalisé par FISH avec 5 à 8 sondes sur un blastomère biopsié. Les embryons anormaux ont ensuite été réanalysés pour étudier les mosaïques.

Parmi 26 hommes avec une délétion AZF de l’Y, le taux de fécondation a été de 64% et le taux de grossesses de 47% chez ceux qui avaient une oligospermie sévère. Chez ceux qui avaient une azoospermie non obstructive les taux étaient respectivement de 36% et 14%. Parmi les couples ayant une délétion de l’Y le taux de grossesse pour les azoospermies non obstructives était de 26% et de 37% pour les azoospermies obstructives.

Les embryons de TESE-ICSI avaient un taux plus élevé de mosaïque chaotique que ceux obtenus par ICSI avec sperme éjaculé. 775 embryons ont été analysés dans le groupe ICSI : 42,6% étaient normaux et 26% avaient une mosaïque. Au contraire dans le groupe TESE-ICSI seulement 24% étaient normaux et 51% présentaient une mosaïque (p<0.0001).

L’explication serait que le centrosome mâle qui normalement organise le premier fuseau mitotique étant anormal dans certains spermatozoïdes, il s’ensuit une mosaïque dans les stades de clivage successifs. Ceci expliquerait aussi les moins bons taux de grossesse clinique.

O-56 – Le rapport FSH/LH peut être un facteur prédictif de réponse ovarienne (A. Shrim et coll., Israël)

Cette étude rétrospective concerne toutes les patientes incluses dans un programme de FIV sur une durée de 3 ans. Les patientes sont réparties en 3 groupes selon le rapport FSH/LH : > 2 (groupe 1), < 0,5 (groupe 2), 0,5 à 2 (groupe 3). Résultats : 729 patientes (FSH < 12) ont suivi 1776 cycles. Leur âge était identique dans les 3 groupes. Le nombre d’ovules recueillis, les taux de grossesse par cycle et par patiente étaient significativement plus bas dans le groupe 1.
Les auteurs en concluent qu’un rapport FSH/LH élevé est un facteur pronostique défavorable chez les patientes qui bénéficient d’une hyperstimulation ovarienne en vue de FIV.
Ce rapport FSH/LH peut s’élever avant même la survenue d’une élévation de la FSH. Il doit donc être considéré comme un facteur limitant de succès en FIV.

O-74 – Suivi des enfants de 5 ans conçus par ICSI (F. L. Gibson et coll., Australie).

Il s’agit d’une étude prospective concernant le développement comportemental de 99 enfants nés après ICSI, 80 après FIV, comparés à 113 enfants conçus naturellement. Tous les enfants avaient 5 ans au moment de l’étude. Celle-ci a été réalisée par questionnaires auprès de chacun des 2 parents, et un autre adressé au professeur de l’enfant. Les questions formulées avaient pour but d’évaluer le développement, le caractère et le comportement de l’enfant.
Les mères d’enfants nés après FIV ou ICSI sont décrites comme plus protectrices que les autres. Ceci n’influe pas sur le développement et le comportement des enfants, pour lesquels l’étude ne retrouve aucune différence vis-à-vis du groupe témoin.

O-10 – Réponse inflammatoire de l’endomètre à la présence d’un hydrosalpinx (V. Wells et coll, New-York, USA)

Les effets toxiques des hydrosalpinx sur l’embryogenèse ont déjà été démontrés in vitro chez la souris. Il est possible que les effets délétères des fluides tubaires en cas d’hydrosalpinx ne soient pas limités à une embryo-toxicité directe mais soient également liés au fait qu’ils induisent une inflammation endométriale.

Les auteurs ont donc recherché la présence de médiateurs de l’inflammation par biopsie d’endomètre chez des patientes porteuses d’hydrosalpinx. L’étude est rétrospective, concerne 30 patientes et 30 témoins à trompes normales.

Il est retrouvé une augmentation évidente et significative des leucocytes dans l’endomètre des femmes porteuses d’hydrosalpinx, ainsi qu’une élévation d’autres facteurs d’inflammation tels que les cytokines IL2. Cet endomètre inflammatoire peut être un facteur indépendant grevant le pronostic implantatoire de l’embryon.

Prélèvements testiculaires dans les azoospermies non obstructives (ANO) (Publication Human Reprod, Palermo, Schlegel P. et coll., 1999)

Comparaison entre :

- biopsie à ciel ouvert
- micro-dissection

L’intérêt de la micro-dissection est d’identifier les sites de production des spermatozoïdes.

Méthode :

Incision de l’albuginée sur toute la largeur du testicule qui est extériorisé. Repérage sous microscope (X15 à 20) de la vascularisation et prélèvements des tubules vascularisés sans toucher à la vascularisation elle-même. Les tubes sont également plus volumineux. Les spermatozoïdes sont obtenus par cathetérisme des tubes sémifères à l’aide d’un angiocath 24g ; si l’aspiration ne ramène pas de spermatozoïdes ou réalise une dissection enzymatique à l’aide de collagenase à 0,1 %.

Résultats :

- Volume des prélèvements : micro-dissection : 9,4 mg versus biopsie : 722 mg
- Prélèvements positifs : biopsies multiples : 41% versus micro-dissection : 63%
- Etudes échographiques 6 mois après : micro-dissection : aucune lésion visible versus biopsies : 70% de modifications échographiques.

Résultas de 309 prélèvements :

- Obtention de spermatozoïdes : 63%
- Taux de fertilisation : 60%
- Transferts : 182
- Taux de grossesse par prélèvements : 50%

Dans le syndrome de Klinefelter :

- 31 ICSI
- 28 prélèvements synchones/3 congélations
- Obtention de spermatozoïdes : 68%
- Taux de grossesse par prélèvement : 53%
- 15 enfants nés
Les résultats dans les syndromes de Klinefelter sont équivalents aux autres ANO (pas de grossesse après congélation).

Après chimiothérapie :

- 28 hommes avec azoospermie plus de 6 ans après chimiothérapie
- Obtention de spermatozoïdes : 47%
- Taux de grossesse : 31%
- Grossesse évolutive : 25%

Conclusion :

Indications :
- Insuffisance testiculaire
- Klinefelter
- Syndrome des cellules de Sertoli
- Chimiothérapie
- Cryptorchidie
- Arrêt de maturation
- Echecs de biopsies conventionnelles

Contre-indications :
- Echec d’un premier essai en micro-dissection
- Délétion complète AZF a et b

Les chances d’obtenir des spermatozoïdes ne sont déterminées ni par les taux de FSH, d’inhibine B, ni par le volume testiculaire

On propose donc :
- Si azoospermie obstructive : simple biopsie
- Faire dans les autres cas une enquête génétique
- Micro-dissection chez les hommes ayant une ANO avec une répartition hétérogène de la production de spermatozoïdes

Hyperplasies surrénaliennes non classique

La séance du 14 octobre sur la prise en charge de certaines pathologies des adolescentes est revenue sur les hyperplasies surrénaliennes non classiques dont la fréquence est estimée à 1% allant de 1 à 10% chez les patientes présentant une hyperandrogénie.

Cette pathologie autosomale récessive est liée à la mutation du gène CYP 21 de la 21 hydroxylase avec une association disparate entre le génotype et le phénotype. Celui-ci peut revêtir le tableau d’une PCO, d’où la nécessité chez une jeune adulte d’effectuer largement les investigations visant à diagnostiquer une hyperplasie surrénalienne non classique.

Les caractéristiques cliniques étudiées chez 44 patientes :

- Oligomenorrhée : 48%
- Hirsutisme : 77%
- Aspect échographique d’ovaires polykystiques : 36%
- Anomalies surrénaliennes à l’IRM ou au scanner : 40%

La présence de cette pathologie (jusqu’à 6% dans certaines séries) rend licite un dépistage chez les patientes ayant soit une histoire familiale d’hyperplasie surréalienne, soit une hyperandrogénie.

La 17 HP de base a une faible valeur prédictive positive

Le test à l’ACTH est plus sensible.

• La chute de la prévalence des formes non classiques à des taux élevés de 17 HP s’explique par le fait qu’à ces taux la forme est souvent complète.

La 17 HP < 2 ng/ml a une valeur prédictive négative de 97 à 100%.

Traitements :

- Les glucocorticoïdes améliorent le cycle chez les patientes jeunes. Leur nécessité semble diminuer avec l’âge.
- Antiandrogènes.
- Estroprogestatifs ou citrate de clomifène/HMG en cas de désir de grossesse.
- Nécessité d’une consultation préconceptionnelle

Conclusion :

- La fréquence des hyperplasies non classiques de la surrénale implique une vigilance particulière devant les patientes ayant un profil de PCO ou une hyperandrogénie ou une histoire familiale de bloc en 21 Hydroxylase.
- Le dépistage par la 17 HP est peu rentable
- Le test à l’ACTH permet le diagnostic
- Le diagnostic génétique ne permet pas de reconnaître tous les gens et se heurte au polymorphisme des mutations du gène CYP 21.
- Dans une mise au point récente sur le problème, D. Dewailly décrit comme suffisant pour le dépistage le dosage selon des critères bien défini de la 17-HP. Le test à l’ACTH n’est effectuée que quand la valeur se situe entre 2 et 4 ng/ml.

O-120 – Transferts d’embryons sous échographie : une méta-analyse d’essais randomisés (H. N. Sallam et coll., Egypte).

11 études concernant les transferts d’embryons sous échographie ont été relevées. 3 seulement étaient des études randomisées et ont été retenues (Coroleu 2000, Prapas 2001 et Tang 2001).

En combinant les informations des 3 études, il est montré que les taux de grossesses sont meilleurs après transfert sous échographie (401/1005 soit 39,9%) par rapport au transfert sans échographie (380/1216 soit 31,25%). (OR = 1.461, 95% CI = 1.226-1.740).

Idem pour les taux d’implantation (270/1420 soit 19,01% versus 200/1412 soit 14,16%) (OR = 1.423, 95% CI = 1.165-1.738).

Par contre, il n’y a pas de différence entre les 2 groupes pour ce qui est des GEU, avortements spontanés, grossesses multiples, transferts difficiles. Pas de différences non plus selon qu’il s’agit de transferts d’embryons frais ou congelés.

Cependant, s’il s’agit de transferts de blastocystes, il n’y a pas de différence de taux de grossesse dans les deux groupes.

O-122 – Incidence des grossesses gémellaires monozygotes après transferts de blastocystes (A. Milki et col, Stanford)

Etude de 197 grossesses obtenues après transferts de blastocystes. 5,6 % de grossesses gémellaires monozygotes contre 2% en cas de transferts à J2-J5 et 0,42% dans la population générale.

L’ICSI n’augmente pas ce risque. Le mécanisme est sans doute multifactoriel : hatching du blastocyste, altération de la polarité et diminution de l’adhésivité du bouton embryonnaire et augmentation de l’apoptose due au taux excessif du glucose dans le milieu de culture. Une information doit être donnée aux patientes compte tenu du risque obstétrical.

O-118 – Transfert d’embryons : choisir la localisation utérine (D. Frankfurter et coll., Providence, Royaume-Uni)

D. Frankfurter et coll ont réalisé une étude rétrospective comparant deux périodes successives : au cours de la première, les transferts ont été faits à 0,5-1 cm du fond utérin, au cours de la deuxième au niveau de la partie moyenne à basse de la cavité.

Dans tous les cas, il s’agissait de transferts d’embryons frais, réalisés sous échoguidage. Les deux groupes étaient non significativement différents en ce qui concerne les principaux facteurs de pronostic : âge de la femme, taux de FSH, nombre et qualité des embryons transférés. Les taux d’implantation (respectivement 14,1% et 20,6%) et de grossesse (39,6 % et 39,7%) ont été plus élevés dans la 2ème série (p<0,001) avec des tendances non significatives à une réduction du taux de GEU et à une augmentation des placentas praevia.

Les auteurs rappellent qu’au cours de la grossesse spontanée, l’implantation a lieu à la partie moyenne de la cavité. Le replacement à ce niveau serait par ailleurs moins traumatique pour l’endomètre, évitant en particulier de toucher le fond utérin.

Cependant, un biais ne peut être exclu sur le plan méthodologique. Un essai prospectif randomisé reste à faire mais l’auteur le considère désormais comme « non éthique ».

Session du 14/10/02 : Préservation de la fertilité chez les patients traités pour cancer.

1/ Chez l’homme, la congélation préalable des spermatozoïdes reste la technique de choix. Toutefois, l’ICSI après prélèvements testiculaires permet parfois d’obtenir une fertilité. Le délai de 1 an après le dernier traitement semble être le minimum requis pour accepter cette procédure.

2/ Chez la femme, la congélation ovarienne avant tout traitement connaît un essor, bien qu’à ce jour, aucune grossesse ne soit encore rapportée dans l’espère humaine. Les aspects techniques de la congélation et de préparations des fragments semblent de première importance.

3/ Les alternatives de « protection » de la fonction ovarienne sont les agonistes du GnRh et sur une étude animale les antagonistes du GnRh semblent être une voie d’avenir. Cependant, ces études préliminaires doivent être confirmées chez la femme et à grande échelle.

4/ En matière d’oncologie pelvienne, la chirurgie doit tendre vers une chirurgie conservatrice surtout chez la femme jeune avec désir de grossesse. Il est ainsi démontré qu’en présence de critères spécifiques et stricts, les cancers du col, du corps et de l’ovaire peuvent bénéficier de gestes opératoires limités et autorisant par la suite la grossesse.

O-11 – L’acide hyaluronique dans le milieu de transferts des embryons a-t-il une influence sur les chances de grossesse ? (W. Schoolcraft et coll., Englewood, CO).

Dans une étude prospective et randomisée, l’adjonction d’acide hyaluronique à la concentration de 0,5 mg/ml dans le milieu de transfert à J3 tend à augmenter les chances de succès (58,9% de grossesses versus 48,5%). Ces résultats pourraient s’expliquer par une meilleure compatibilité du milieu de transfert avec le fluide utérin. Pour les auteurs, cette technique pourrait d’une part augmenter les chances de succès et, d’autre part, permettre de réduire le nombre d’embryons transférés.

Session sur l’embolisation des fibromes 15/10/02

Il y a, aux USA, 600.000 hystérectomies par an dont 1/3 pour myomes. L’embolisation représente une alternative de traitement permettant une conservation utérine et une thérapeutique ambulatoire.

Techniquement parlant, il s’agit des mêmes modalités que l’embolisation utérine pour hémorragie de la délivrance.

L’embolisation a actuellement un taux de succès de 94% des cas en diminuant les métrorragies, les douleurs et le volume des myomes. Parmi les inconvénients de la technique, il apparaît une déficience ovarienne entre 5 et 15% des cas et ceci ayant une correspondance avec l’âge (+ de 40% après 45 ans). Cette complication doit être clairement expliquée aux patientes et rend cette technique peu, voire non indiquée chez les patientes avec un désir de grossesse.

Les autres complications décrites sont les aménorrhées (1%), la nécrose utérine (1/1000), l’embolisation d’un autre organe (vessie,… : 1/1000) dont les ovaires (5 à 15%), infection (1/1000), 3 cas de décès (accidents trombo-emboliques) et 3 sarcomes dont le diagnostic a été différé.

En conclusion, les points positifs de l’embolisation sont sa facilité de mise en place et son caractère ambulatoire. Ses points négatifs sont le risque de déficience ovarienne, le syndrome post-embolisation (fièvre, douleur…) et les complications potentielles.

Comment faire varier le flux sanguin utérin ?

L’intérêt de ce sujet est de connaître comment le flux sanguin peut être modifié car les perturbations de ce flux réduisent la réceptivité de l’endomètre. Les moyens d’appréciation sont le calcul de l’index de résistance et pulsatilité des artères utérines, l’aspect de la muqueuse et sa vascularisation.

Les oestrogènes diminuent l’index de résistance ainsi que l’index de pulsatilité alors que la progestérone les augmentent. Si l’index de pulsatilité est supérieur à 3,3, il n’y a pas de grossesse et ceci représente environ 9% des cycles spontanés.

Par contre, le calcul de cet index le jour du transfert embryonnaire n’est pas prédictif du succès.

A l’inverse, l’étude du flux endométrial le jour avant la ponction est prédictif de la réceptivité endométriale. En cycles stimulés, il n’existe pas de seuil pour l’épaisseur de l’endomètre en sachant qu’en dessous de 9 mm le taux de grossesse est diminué.

En don d’ovocyte, le seuil reconnu semble être 7,5 mm par accepter le transfert. Les médicaments connus pour faire varier le flux sont actuellement l’oestrogénothérapie. Ce traitement est d’autant plus efficace qu’il est administré par voie vaginale.

L’étude sur le sildenafil n’est pas démonstrative et demande à être confirmée. D’autres molécules sont actuellement testées : tocophérol et pentoxiphylline.

Des études à large échelle sont cependant nécessaire afin de prouver l’utilité de ces traitements en cours de techniques d’assistance à la procréation.

O-3 – Diagnostic précoce de G.E.U. (K.T. Barnhart et coll., Philadelphie, PA)

Le but de ce travail prospectif est de proposer une analyse moléculaire sur un échantillon de sang, pour un diagnostic précoce de GEU.

Un profil protéinique est établi chez des femmes présentant une grossesse intra-utérine évolutive ainsi que chez des femmes présentant une GEU d’âge gestationnel équivalent.

Les auteurs concluent que c’est avec l’association de 5 protéines qu’on obtient les meilleurs résultats : sensibilité 68%, spécificité 44%, valeur prédictive négative à 100%, valeur prédictive positive à 97%.
Commentaire : il est dommage que les protéines étudiées n’aient pas été nommées. Il faudra attendre la probable commercialisation du kit de mesure pour en savoir plus.

O-113 – hCG recombinant versus hCG-u (M.G. Retzloff et coll., Boston, MA)

Etude rétrospective cas-contrôle comparant 112 patientes par groupe selon le mode de déclenchement par hCG urinaire (10000 UI) ou par hCG recombinante (250 mcg).

Résultats :

Les auteurs concluent que leurs résultats en terme de nombre d’ovocytes, d’embryons et de grossesses sont nettement moins bons avec hCG recombinante. Des travaux prospectifs sont attendus pour vérifier ces premiers résultats.

O-117 – L’ICSI est-elle indiquée dans les faibles taux de fécondation inexpliqués ?
(W. Kuohung and coll., Boston, MA)

L’ICSI comme solution aux taux de fécondation trop bas et inexpliqués reste un sujet largement controversé. Les auteurs cités pour cette option : Nagy, 1993 (8 patientes), Benadira, 1999 (25 patientes).

Les auteurs qui n’ont trouvé aucun bénéfice dans ce cas : Tucker, 1992 (12 patientes), Gabrielsen, 1996 (162 patientes), Ziebe, 1997 (60 patientes), Tomas, 1998 (65 patientes), Miller, 1998 (22 patientes).

Le travail rapporté est rétrospectif de janvier 1998 à juillet 2002. Parmi 176 patientes dont les taux sont < 40 % en FIV, 36 sont enceintes et 140 n’ont pas de grossesse ou ont présenté une fausse couche biochimique.

Finalement, 71 patientes sont reprises en ICSI pour une 2ème tentative et sont comparées à un groupe d’ICSI pour stérilité masculine.

Résultats :

Dans ce travail l’ICSI semble être la solution lorsque les taux de fécondation en FIV sont insuffisants. Mais le bénéfice reste tout de même moins net dans les cas de stérilité inexpliqués.

Angiogénèse/ R.B. JAFFE / Lundi 14 Octobre/ Session Plénière

C’est la fabrication de vaisseaux à partir de capillaires existants, par action de facteurs angiogeniques. A opposer à la vasculogenèse de novo et embryonnaire.
C’est un phénomène important dans la physiologie du cycle mentruel, caractérisé par des autodestructions et des croissances cycliques (menstruation puis croissance endométriale, lutéolyse puis développement folliculaire, etc).
En pathologie, c’est un des processus de développement de certaines tumeurs.

Facteurs angiogeniques principaux :

- VEGF, 45Ka, glycoprotéine, module la migration cellulaire endothéliale, et sa maturation, régulée par l’hypoxie
- Angiopoiétine 1: même action que le VEGF,
- Angiopoiétine 2: antagoniste naturel de l’angiopoiétine 1 en se liant à son récepteur, expression sélective ovaire et placenta.
- Les inhibiteurs de l’angiogenèse: thrombostatine, endostatine, angiostatine, interféron γ, etc.
L’équilibre se fait entre facteurs angiogéniques locaux inducteurs et inhibiteurs (les deux plateaux de la balance).

“Cascade angiogénique” :

A partir de l’effraction de la basale, et grâce à la présence de facteurs angiogéniques in situ, les cellules endothéliales prolifèrent et s’organisent en tubules qui seront secondairement colonisés par le sang.

Cette angiogénèse physiologique est perturbée dans un certain nombre de situations pathologiques : témoin ou cause?

Exemples cliniques :

1- La surrénale foetale

Lieu de synthése du précurseur de l’estriol placentaire, répond au stress in utero.
L’ACTH stimule de façon dose dépendante le VEGF, l’Ag 2 et le P450 (enzyme de la stéroidogenèse) qui contribuent à l’architecture vasculaire et à l’homéostasie intrautérine.

2- Le placenta

Organe de la nutrition embryonnaire. Evolution des facteurs angiogéniques: élévation progressive et très modérée du VEGF durant la grossesse, diminution progressive et marquée de l’angiopoietine 2 (valeur voisine de l’axe des abscisses à la fin de la grossesse).
Pathologies de la vascularisation: avortement, préeclampsie; accouchement prématuré, retard de croissance intra utérin. Dans la pré-eclampsie, l’angiopoiétine 2 reste élevée.

3- L’utérus

Rôle dans les saignements anormaux? métrorragies, endométriose, carcinome.

4- L’ovaire

Folliculogenèse: primordial, pas de vaisseaux- primaires, 1 à 2 artérioles- antral, développement des vaisseaux de la thèque. Rôle de cette angiogenèse dans la sélection du follicule dominant? sa croissance? son atrésie? l’apport des gonadostimulines?
Corps jaune: la vascularisation s’achève en 3 jours en postovulatoire, avec croissance des vaisseaux de façon centripète. Rôle endocrine ?, dans la lutéolyse, l’apport des gonadostimulines ?

5- VEGF et OHSS

6- Cancer de l’ovaire.

Modèle de lignée cellulaire de cancer de l’ovaire : expression diffuse du VEGF. Injection intraperitonéale chez la souris athymique, immunodéficiente de cellules de cancer de l’ovaire, celles-ci se développent comme un cancer féminin. L’anticorps VEGF injecté en intrapéritoneal réduit l’ascite plus que le taxol. L’anti VEGF réduit la tumeur moins que le taxol mais c’est en association (antiVEGF + taxol) que la réduction est la plus nette. Résultats intéressants pour cette pathologie.

O-43 – L’ICSI, recours dans l’échec de fécondation de la FIV conventionnelle : expérience de Cornell (J. Hariprashad, New York, NY).

Etude rétrospective sur 5 ans, pauci ou échec de fécondation antérieure.
Patientes de moins de 38 ans, plus de 3 ovocytes matures. Sperme normal le jour du recueil (WHO).

Reprise du traitement soit en conventionnel (75 cycles) soit en ICSI (89 cycles). Age maternel égal dans les deux groupes.
- Taux de fertilisation : 44,6% conv. vs 77% ICSI / Embryons trans. 2,7 conv vs 3,4 ICSI
- Taux de grossesse par transfert : 19,6% conv vs 42,1 ICSI
- 19 échec de fécondation en conventionnel, 1 seul en ICSI

Seul le groupe des stérilités inexpliquées n’ a pas une efficacité améliorée par l’ICSI

O-79 – Caractéristiques cliniques de 42 patients oligo ou azoospermiques porteurs d’une microdélétion AZFc et 18 enfants conçus par ICSI (R.B. Oates et coll., Boston, MA)

Etude rétrospective. Aucune anomalie somatique de ces hommes.

Caryotype 46, XY sauf 2 patients. Pas de différence hormonale ou histologique testiculaire ou en positivité du recueil chirurgical (quand il a été fait), entre les oligo et les azoo. Age identique à des pères fertiles.

Résultats de l’ICSI non affectés par la microdélétion. 47 % de taux de grossesse en sperme éjaculé et 14% après biopsie (avec les ponctions blanches), taux de fertilisation de 64 % en sp. éjaculé et 36 % après biopsie. Pas de modifications dans le temps des caractéristisques du sperme, sur le temps d’observation.

Les fils sont tous porteurs de la microdélétion sans croissance de celle-ci et garçons et filles sont en bonne santé.

O-161 – L’oligospermie sévère bénéficie-t-elle en ICSI de l’utilisation de spermatozoïdes testiculaires ? (D. Liotta et coll., New-York, NY)

Taux de fertilisation et de grossesse bas sont obtenus dans les oligospermies sévères ( ≤0, 5 x106).

Etude rétrospective :
- Gr A : ≥0, 5 x10 spermatozoïdes éjaculés versus Gr B ≤0, 5 x10 spermatozoïdes éjaculés / Gr C spermatozoïdes testiculaires / Gr D1 spermatozoïdes éjaculés et D2 spermatozoïdes testiculaires
- Gr B et D1: taux de fertilisation plus bas que C et D2 et moins de grossesse

Ces résultats suggèrent que dans les oligospermies sévères le prélèvement testiculaire améliore les chances de grossesse (sur de petites séries).

Syndrome de Mac Cune Albright (Murdock et al /NIH)

Le syndrome d’activation ovarienne autonome, cause de puberté précoce chez l’enfant est peu évalué chez l’adulte (activation après mutation de la protéine G membranaire, diagnostiquée sur biopsie)

Série de 35 âgés ≥18 ans, 20 syndromes de Mac Cune Albright après puberté précoce / 15 puberté précoce seule.

* 2 types hormonaux de syndromes de Mac Cune Albright :
- LH < 1 mUI/ml / kyste ovarien de 2 cm / Estradiol 126pg/ml
- LH 10,4, Estradiol 131

* Témoin : LH 7,2 / Estradiol57

Fertilité : Parmi les syndromes de Mac Cune Albright : 5 désirs de grossesse / 3 naissances, 1 fausse couche, 1 stérilité.

Le syndrome d’activation autonome ovarienne persiste à l’âge adulte sans handicap net du point de vue de la fertilité.

SEXUALITE ET FERTILITE

D. PAGE a présenté une « lecture » remarquable sur le rôle du chromosome Y sur la fertilité.
Au cours de l’évolution, une paire d’autosome s’est transformée en chromosomes sexuels, lorsque le chromosome Y a acquis le gène SRY qui induit le sexe mâle.

Depuis cette date :

- Le chromosome X a gardé sa taille primitive.
- Le chromosome Y a perdu une grande partie de ses gènes (et à ce rythme aura totalement disparu dans 10 millions d’années).

Sa structure est mieux connue depuis qu’il a été séquencé.

Il comprend notamment :

- des parties communes avec l’X,
- des parties dupliquées, et donc présentes à plusieurs exemplaires,
- de palindromes nombreux et de grande taille (de type 2002 ou Madam I’m a dam).

En l’absence de crossing over au niveau des chromosomes sexuels, il se transmet à l’identique d’une génération à l’autre sur un mode proche du clonage.

Des tentatives de crossing over avec lui-même aboutissent cependant à des microdélétions de novo de grande taille, altérant la spermatogenèse si elles touchent la région AZFc.

D. CREWS a fait une analyse de la sexualité humaine à partir des données de l’évolution animale. Plusieurs niveaux définissent le sexe d’un individu :

- chromosomique (XX ou XY), fixé lors de la fécondation,
- gonadique (ovaire ou testicule),
- hormonal (oestradiol ou testostérone),
- morphologique (caractères sexuels primaires et secondaires, dont le cerveau),
- comportemental (réceptivité ou intromission).

Chacun détermine en principe la différenciation correspondante du niveau inférieur. L’étude de nombreux modèles animaux particuliers montre en fait que la seule relation constante est celle entre la sécrétion stéroïdienne et la production de gamètes.

La question traditionnelle que se posent les futurs parents « est-ce une fille ou un garçon ? » – sexe gonadique – devrait donc être remplacée par « quelle est sa sexualité ? » – lie au sexe cérébral.

S. LEIBLUM, psychiatre, a donné une conférence sur les troubles de la sexualité féminine : « Sans sexe, pas de reproduction…mais c’est en train de changer ». Très intriquée avec le désir de procréation, la sexualité féminine est hautement dépendante des circonstances et discontinue au cours de la vie : intense par épisodes et apparemment éteinte pendant les intervalles. Ses troubles forment un continuum allant de la dyssatisfaction à la dysfonction, accompagnées ou non d’anxiété. Il s’agit le plus souvent d’une absence d’intérêt global pour le sexe, notamment chez certaines femmes infertiles qui ne se considèrent pas comme de « vraies femmes ». C’est aussi le trouble le plus difficile à traiter. Les troubles de l’excitation, l’anorgasmie, le vaginisme, les douleurs peuvent être rapportés en l’absence de toute activité sexuelle et coexistent fréquemment chez la même femme, rendant difficile le choix d’une thérapeutique médicamenteuse spécifique.

Parmi les facteurs de risques le plus souvent retrouvés : le fait d’être une femme, l’avancée en âge, des problèmes endocrinologiques, la dépression fréquemment en cause, des antécédents d’agression sexuelle, un conflit relationnel et une stimulation inadéquate.

La prise en charge doit être multiple :

- thérapie individuelle portant sur l’éducation sexuelle, le comportement et la réduction de l’anxiété,
- sexotherapie de couple,
- traitement substitutif de la carence en oestrogènes des femmes ménopausées,
- recherche d’une insuffisance en androgènes clinique (baisse de la vitalité et du sentiment de bien être, atrophie musculaire), et biologique par des dosages hormonaux, mais les normes inférieures chez la femme sont mal définies : l’androgénothérapie augmente le désir mais peut avoir des effets secondaires indésirables,
- Sidénafil à l’étude chez la femme, avec des effets locaux pas nécessairement accompagnés d’une augmentation du désir cérébral,
- vibromasseurs à ne pas négliger.

D’autres approches, en particulier médicamenteuses, sont à l’étude. A noter un effet placebo important de tout produit proposé.

LETROZOLE ET SIMULATION ET INSEMINATION

O-143 – Etude randomisée du letrozole en double aveugle en stimulation suivie d’IIU
(M. M. Biljan et coll., Canada).

Inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien, il induit une élévation des gonadostimulines et une élévation des androgènes intraovariens. Décrit comme supérieur au clomiphéne car dépourvu d’effet antiestrogenique sur les tissus cibles, endocol et endomètre.

Etude de doses. Stérilités inexpliquées. N= 93 (65 à 2,5 mg vs 28 à 5 mg).
5 jours de traitement à partir de J3, suivi écho et HCG (10.000 UI)si follicules à 18mm.

Les deux groupes sont identiques sur l’âge, la durée de l’infertilité, le sperme.

*à 2,5mg : estradiol à J7et à JHCG +haut; nombre follicules ≥14mm plus élevé si 5mg(1,6 vs2,3); taux de grossesse plus élevé à 5mg (non significatif sur ce petit groupe).
Endomètre, pas de différence entre les 2 groupes.

Conclusion : efficacité supérieure de la posologie de 5mg, à confirmer.

O-144 –

S. HEALEY a comparé sur 107 femmes et 205 cycles en vue d’insémination Letrozole 5 mg de D3 à D7 et FSH à partir de D5 versus FSH seule à partir de D3. Les principaux bénéfices dans le premier groupe sont une réduction très significative de la quantité de FSH administrée et de la durée de stimulation. On observe dans le même groupe un peu plus de follicules et un endomètre moins épais, avec un taux de grossesse est identique. Le problème vient peut-être de « l’overlap protocol » qui bloque et stimule l’estradiol en même temps et ne laisse pas un temps suffisant à l’endomètre pour se développer. Un schéma séquentiel est donc à préférer. Il pourrait éventuellement être utilisé aussi en FIV, avec peut être des chances d’implantation élevée du fait d’un oestradiol modérément augmenté.

FSH ET LH EN STIMULATION DE L’OVULATION

M. FILICORI a rappelé à partir de plusieurs publications récentes (JCEM 2002, 87, 1156, Fertil Steril 2002, 78, 414, Hum Reprod 2002, 17, 2009) tout l’intérêt qu’il porte à la LH en stimulation ovarienne :

En physiologie, des récepteurs à LH sont présents :
- sur les cellules de la thèque interne à toutes les phases du cycle,
- sur les cellules de la granulosa des follicules à partir de 12 mm,

L’activité LH devient prévalente à partir du milieu du cycle pour :
- la stimulation des grands follicules
- l’atrésie des petits follicules,
- et donc un certain degré de sélection (cependant paradoxalement absent en cas d’OPK).

En stimulation de l’ovulation, les bénéfices d’une stimulation comportant de la LH par rapport à la rec-FSH seule sont, pour lui, la réduction :
- de la durée du traitement, de la quantité de FSH administrée et du coût,
- du nombre de petits follicules et donc du risque d’hyperstimulation.

Par contre :
- le nombre de grands follicules obtenu est le même que sous rec-FSH seule,
- la lutéinisation prématurée, lorsqu’elle survient, n’est pas liée à la LH mais à un excès d’activité FSH.

A noter cependant que la plupart des données présentées :
- concernent des patientes très freinées artificiellement par Triptoreline 3,75 mg dépôt,
- et s’arrêtent au nombre de follicules, sans préciser les effets éventuels sur l’endomètre et sur le taux de grossesse.

R. KEYE a détaillé les notions de niveaux seuil et plafond en stimulation ovarienne :
Pour la FSH, ils correspondent à une stimulation soit insuffisante, soit excessive avec risque d’hyperstimulation.

Pour la LH :
- Le seuil est le niveau en dessous duquel l’estradiol plasmatique, l’épaisseur de l’endomètre et le taux de grossesse sont inadéquats. Sans définition précise actuellement, il peut être évalué à partir des hypogonadismes hypogonadotropes et des suppressions profondes par agoniste de la GNRH.
- Le plafond, sans définition précise également, correspond aux effets délétères d’un excès de LH en cas d’OPK ou d’administration trop poussée de LH exogène.

ANTAGONISTES DE LA GNRH

P-182 -

T. SCOTT a rappelé les avantages des antagonistes de la GnRH en FIV, avec quelques données nouvelles :
- Dans un but de programmation pour éviter les week-ends, l’intervalle le plus favorable entre la fin de l’oestroprogestatif et le début de la stimulation est le 5ème jour pour éviter une suppression trop profonde de la FSH et LH endogènes.
- La chute de l’estradiol plasmatique après administration de l’antagoniste n’est pas délétère pour le taux de grossesse, sauf dans sa série chez les femmes de plus de 35 ans et surtout de plus de 40 ans.
- Chez les mauvaises répondeuses, les résultats obtenus sous antagonistes sont identiques à ceux du protocole microdoses flare up.

O-51

M. LUDWIG a randomisée son protocole Cetrotide multidose entre début fixe du blocage à S6 et flexible à partir de 14 mm. Des résultats plus favorables en termes d’estradiol et d’ovocytes sont obtenus dans le 2ème groupe.

O-55

I. VALENCIA a rapporté sous Cetrotide multidose un taux de lutéinisation prématurée (P4 > 1,2 mg /ml) de 40,2%. Il est lié uniquement à une quantité plus élevée de FSH administrée et associé à un taux de grossesse diminué de moitié par rapport aux cycles sans lutéinisation prématurée. Un déclenchement trop tardif peut être envisagé.

O-57

N. NOYES a comparé sur un total de 153 cycles sous antagoniste les résultats de stimulations par rec-FSH seule, rec-FSH + rec-LH et hMG. Aucune différence significative n’apparaît. Ces résultats ne sont donc pas en faveur d’une supplémentation systématique par LH.

O-58

Courbe d’E2 après introduction de l’antagoniste en FIV (Shapiro D. et coll., Atlanta, GA)

Il s’agit d’une étude rétrospective sur 161 cycles de FIV. Des femmes âgées entre 23 et 41 ans sont stimulées par FSH à partir de J2 (225-600 UI/jour).

L’antagoniste (Antagon® – Orgalutran®) est débuté à J6 ou J7, lorsque les follicules atteignent un diamètre de 12 mm ou que l’estradiol est > à 400 pg/ml. Une surveillance quotidienne du taux de E2 est réalisée.

Résultats :

Aucune différence statistiquement significative entre les 3 groupes.

Conclusion :

Le taux de grossesse n’est pas influencé par le taux de E2. Le plateau ou la chute de E2 sous antagonistes est à considérer comme une variante de la normale.

O-119

A. VAN LOENEN sur une petite série de 48 patientes sous oestroprogestatif, rec-FSH et Cetrotide a montré qu’il existe deux moyens d’éviter une LH trop basse : attendre qu’elle remonte spontanément en ne débutant la stimulation qu’au 5ème jour après l’arrêt de la pilule,
et administrer de la LH exogène associée à la FSH. Les effectifs sont cependant trop limités pour montrer un effet éventuel sur le taux de grossesse.

O-49

L. MARTIN a supplémenté par rec-hCG (Ovidrel 2,5 µg / jour) des femmes freinées par oestroprogestatifs puis stimulées par rec-FSH en vue de don d’ovocytes. Il apparaît un effet bénéfique sur le taux d’estradiol, les nombres d’ovocytes et d’embryons disponibles pour la congélation surtout net chez les femmes avec LH < 0,5, mais qui existe également chez les autres.

MAUVAISES REPONDEUSES

P. MARRS a détaillé la prise en charge des mauvaises répondeuses et insisté sur l’analyse minutieuse de tous les cycles précédents, à la recherche notamment :
- d’un développement monofolliculaire par sélection trop précoce, à éviter par une désensibilisation préalable et administration de rec-FSH seule,
- d’une production insuffisante d’estradiol par excès de suppression par oestroprogestatif ou agoniste de la GNRH, nécessitant l’allègement du blocage ou un protocole citrate de clomifène + FSH, et si nécessaire un apport de LH en cours de stimulation.

D. SCHMIDT a réalisé sur 37 mauvaises répondeuses une comparaison prospective randomisée entre oestroprogestatif suivi de micro-flare up et Ganirelix 0,25 mg / jour, avec stimulation dans tous les cas par rec-FSH 300 UI et hMG 150 UI / jour. Après annulation de près de 50% dans les deux groupes, aucune différence significative n’apparaît mais les effectifs sont insuffisants pour conclure.

A. SCHRIM a montré qu’à J3 du cycle spontané, un rapport FSH / LH > 2 est un signe d’insuffisance ovarienne débutante, > 3 prédictif de mauvaise réponse à la stimulation.

DECLENCHEMENT DE L’OVULATION

O-146

R. PIERSON a rapporté une étude de dose concernant le déclenchement par rec-LH en stimulation et insémination. Sur 114 femmes réparties en plusieurs groupes de 12à 13, il a montré que la dose minimale pour obtenir l’ovulation d’au moins un follicule est de 125 µg.
Les taux de grossesses sont excellents entre 125 et 500 µg. L’élévation des taux circulants d’estradiol et de progestérone est moins prolongée qu’après 5000 UI d’u-hCG.

TECHNIQUES DE TRANSFERT

O-120

H. SALLAM a présenté une méta-analyse des études randomisées comparant transfert échoguidé et sous contrôle tactile. Sur 13 essais publiés, 10 ont été exclus pour des insuffisances sur le plan méthodologique. Seuls 3 ont été retenus (COROLEU 2000, TANG 2001 et MATORRAS 2002). Les taux d’implantation, de grossesses cliniques et évolutives sont très significativement supérieurs dans le premier groupe. Les taux de grossesses multiples, d’ectopiques et de fausse-couches ne sont pas significativement différents. Il existe une tendance à la réduction des transferts difficiles. Dans ce but, l’auteur recommande la mesure préalable de l’angle utéro-cervical (Hum. Reprod. 2002, 17, 1767). Dans la discussion, R. FRYDMAN insiste sur l’intérêt du cathétérisme d’essai qui ne paraît pas avoir été utilisé dans les travaux analysés.

La W.H.I. au 58ème Congrès de l’ASRM

Seattle 12-17 Octobre 2002

Atelier sur les résultats statistiques de l’essai clinique, la ” Women Health Initiative” . Mardi 15 Octobre

* G.Anderson / biostatisticienne de l’étude

La Women Health Initiative est une étude de la femme en post-ménopause, portant sur la diététique, la supplémentation calcique et en vitamine D et le traitement hormonal de la ménopause. Cette publication rapporte les résultats concernant le traitement de la ménopause. (JAMA 2002,288:321-333)
Il s’agit d’une étude, randomisée en double aveugle (la première pour le THS). Etude prévue sur 8,5 ans et interrompue à 5,2 ans au vue du rapport bénéfice /risque défavorable.

2 bras : n= 8506 / 0,625 mg estrogènes equins+2,5 mg acétate de medroxyprogestérone
n= 8102 / placebo

De répartition égale dans les deux groupes :

* Age: 33% 50 à 59 ans, 45% 60 à 69 ans, 21% 70 à 79 ans
* I.M.C. > 30 chez 34% des femmes
* HTA: 35% de femmes traitées

L’objectif premier était la survenue de la maladie coronaire. Ceci a imposé un ajustement statistique pour l’évaluation des autres pathologies (OR ajusted) qui n’est pas l’ajustement sur les autres facteurs de risques des différentes pathologies, normalement réglé par la randomisation et le grand nombre. Cet OR adjusted n’atteint pas la significativité.

Résultats : sur-risque absolu pour 10.000 personnes et par an attribuable au THS :
7 accidents coronaires (OR=1,29); 8 accidents vasculaires cérébraux ( OR=1,41); 8 accidents thrombo-emboliques (OR=2,13) ; 8 cancers du sein (OR=1,26) ; risque réduit de 6 cancers colorectal (OR=0,63), de 5 fractures du fémur (OR=0,66). Risque neutre en terme de mortalité.
L’auteur regrette cette interruption prématurée de l’étude.

* P.McDonough

Les conclusions de cette étude mettent le THS en situation de conflits d’intérêts. De multiples exemples de ce type de situation sont cités: l’éducation des enfants et leur indépendance, les médecins et leur dépendance -indépendance face à l’industrie pharmaceutique etc.
Quant à l’étude elle-même: il n’y a eu qu’une exclusion, le cancer du sein. Aucune sélection par ailleurs….Femmes : âgées… HTA…, Obèse….terrains à risque pour la pathologie cardiovasculaire.
Faut-il sélectionner les patientes pour le THS hors de ces facteurs?
Conclusion :” you can count on American to do right think- after they have tried everything else” W.Churchill

Conférence : Maladie cardiovasculaire chez la femme : apport sur les incertitudes du THS, études chez le singe. T.Clarkson /Mercredi 16 octobre

L’étude WHI, neutre du point de vue de la mortalité, montre un risque cardiovasculaire accru par le THS (comme la HERS et l’ ERA).
Ces études ont été menées sans bilan cardiovasculaire de base, et ont comme point commun d’avoir étudié une population de femmes âgées sous THS ( âge moyen 67 ans / HERS, 66 % femmes de plus de 60 ans / WHI)

* le risque cardiovasculaire.

Sa prévention primaire est définie différemment par les biologistes (qui parlent de la prévention de la formation de la plaque d’athérome) et par les cliniciens, qui évaluent la prévention de l’accident clinique, la nécrose.

* Estrogènes et athérosclérose
les quatre étapes évolutives de l’athérosclérose:
1- plaque limitée ; 2- ä de la taille plaque ; 1- nécrose limitée ; 2- ä de taille de la nécrose

On peut considérer un âge moyen pour les différentes périodes :
plaque 1 : 35 à 45 ans ; plaque 2 : 45 à 50 ans ; nécrose 1 : 55 à 60 ans ; nécrose 2 : 60 à 70 ans et plus.

Les estrogènes sont bénéfiques au stade de la plaque : ils diminuent les LDL, améliorent la fonction endothéliale, diminuent l’adhésion des macrophage. (plaque sans augmentation avec l’âge chez la femme recevant un THS (Christian 2002)alors que la HERS et la WHI se montrent sans effet sur la prévention primaire de la maladie cardiovasculaire nécrosante.
Les estrogénes sont délétères au stade de la nécrose: äde l’inflammation, äde la lésion,  æ de la réponse vasculaire d’adaptation
Dans cette lecture, 67% des femmes de la WHI serait dans la période “nécrose 2″

–THS et progression de la maladie cardiovasculaire
L’étendue des lésions d’athérosclérose se majore avec l’âge ,tant chez l’homme que chez la femme(carotide aorte, coronaire). Sur l’étude EPAT (HODIS 2001), après 2 ans de THS vs placebo, la lésion préclinique carotidiennne n’a pas progressé dans le groupe traité( moyenne d’âge 61 ans).

* La prévention primaire débute-t-elle à la pré-ménopause?

Modèle du singe dont la fonction ovarienne suit le même cycle pré-ménopause ménopause avec diminution progressive de l’estradiol et troubles du cycle .

1-Animaux en régime alimentaire non athérogéne, randomisé après 7 mois en 4 groupes et soumis a des dosages d’hormones stéroides de type contraceptif.
Animaux sacrifiés en fin d’expérience pour étude des coronaires(n=81)
( ADAMS 2000).
1 – ethinyl estradiol à réduction athero. coronaire 67%
2 – levonorgestrel  à aucun effet
3 – EPS triphasique (E2 + levonorgestrel) à réduction de 28% ns.
ce progestatif antagonise ici l’effet des estrogénes
4 – placebo

2- Animaux pré-ménopausiques (n=177), sous régime non athérogène. La moitié d’entre eux sous contraception orale triphasique(ethinyl estradiol et levonorgestrel) et l’autre sous placebo. A 26 mois, biopsie de l’artère iliaque, ovariectomie secondaire. Etude à 36 mois de ménopause chirurgicale après répartition en 3 groupes selon les 2 bras précédent ( pas de traitement, phytoestrogenes, estrogenes équins). Nécropsie terminale.(Kaplan 2002). C’est dans le groupe { eps + estrogenes équins } que l’athérosclérose coronaire est la moins marquée et dans celui {pas eps et pas d’estrogenes équins } qu’elle est la plus marquée. L’accroissement de la lésion athéromateuse de l’artère iliaque est plus marquée dans le groupe sans eps.
Ces résultats sont indépendants du traitement post ménopausique.

* Rôle des progestatifs

Décrit comme s’opposant aux bénéfices des estrogènes ou les annulant selon les études et les molécules.
Pas de bonne réponse en 2002 à cette question.

Conclusion

“Starting early is a good thing,starting late a bad thing”?

Nous tenons particulièrement à remercier, pour leur participation aux réunions de travail au cours du congrès de l’ASRM à Seattle :

V. ACHARIAN, JM. ANTOINE, R. BALET, JL. BENIFLA, R. BENHAMOU, K. BETTAHAR, PL. BROUX, JJ. CHABAUD, J. COHEN, M. COMMENGES, H. DECHAUD, A. DEVAUX,
S. EPELBOIN, R. FANCHIN, S. FAVRIN, M. HERLICOVIEZ, B. KEPPI, C. LEJEUNE PEUCHMAUR, C. MARCOLIN, G. MARCOLIN, JP. MAYENGA, L. PACAUD, P. PIVER,
B. ROSSIN AMAR, C. RONGIERES, B. SALLE, T. SCHWEITZER, G. SCHWEITZER,
JP TILLIARD, R. WAINER,

Mis à jour  le 04/12/2002

Rapports des secrétaires

Par Alain Audebert & A.Hazout

L’effectif : « nous avons dépassé les 1000 membres »

Notre société compte mi octobre 2002 : 1063 membres . Le trésorier observe un taux de renouvellement des cotisations situé dans les normes habituelles. Le bureau a entrepris sa politique d’élargissement de la SMR aux collègues francophones. A l’initiative de Philippe Velez, certains d’entre nous ont participé à une réunion scientifique à Annaba (Algérie) le 19 mai 2002. Nous avons proposé à nos collègues algériens de nous rejoindre et ainsi 104 d’entre eux ont adhéré à la SMR. La liste paraîtra dans le prochain bulletin. Des actions similaires seront également entreprises par d’autres membres du bureau au Maroc ou en Tunisie.

Nous avons également entrepris une campagne d’adhésion auprès des étudiants. Nous avons ainsi écrit aux 50 étudiants ayant participé à la réunion du GI en Endocrinologie Gynécologique, organisée par Anne Gompel à Paris en mars 2002. Nous avons aussi écrit à 100 autres étudiants dont les adresses nous ont été fourni par certains chefs de service de province, en y joignant le dernier bulletin. Ces deux opérations se sont soldées par un échec complet, malgré un prix symbolique pour l’adhésion et la promesse de les aider à mettre sur pieds un GI des Etudiants, puisque nous n’avons reçu aucune réponse. Lors de cette présente réunion, plus de 30 étudiants se sont inscrits, nous allons poursuivre notre action auprès d’eux, en essayant d’être davantage persuasif………

Les réunions passées : « trois réunions traditionnelles »

Réunion Nationale de la SMR :

Elle a été organisée par Bernard Nicollet dans le cadre agréable de l’Hôtel Hilton de Lyon, les des 11 et 12 mai 2001 à Lyon. Elle a réuni près de 350 participants, dont plus de 100 biologistes qui ont assisté à l’enseignement de la journée du vendredi mai. Les séances simultanées ont connu une assistance variable malgré la haute tenue des présentations.

Réunion du Groupe d’Intérêt en Endocrinologie Gynécologique :

Elle a été organisée à Paris, entre autres, par Anne Gompel et Marie de Crecy, le 9 mars 2002. Le compte-rendu figure dans le dernier bulletin. Elle a réuni près de 120 participants, dont 50 étudiants. Le programme scientifique a été très apprécié.

Réunion du Groupe d’Intérêt en Aide Médicale à la Procréation

Elle a aussi eu lieu à Paris le 14 mars 2002, grâce aux efforts de JM Antoine et A.Hazout. Elle a réuni un nombre de participants comparable et, là aussi, le programme scientifique était de qualité. Une synthèse a été publiée dans le dernier bulletin par JM Antoine.

Les réunions prévues : « la continuité »

Deux réunions sont déjà programmées.

Les V èmes Journées Nationales auront lieu à Bordeaux les 23 et 24 mai 2003. Comme à Lyon, un cours d’une journée est prévue pour les biologistes.

A l’initiative de Jean Marie Antoine, la SMR est chargée du programme d’une séance lors du prochain congrès de la FIGO, à l’automne 2003 à Santiago (Chili).

Les Groupes d’Intérêt en Endocrinologie Gynécologique et celui de l’Aide Médicale à la Procréation organiseront une session autonome au cours de l’année 2003. Les dates et les thèmes retenus seront décidés prochainement. Que ceux qui souhaitent collaborer à l’organisation ou fournir des idées de thèmes, se fassent connaître auprès des Coordinateurs de ces deux GI.

La réalisation d’un cours de la SMR sur l’induction de l’ovulation sera à nouveau étudié et là encore la décision sera prise prochainement.

Le Bulletin : « une publication toujours appréciée »

Jacques Buvat continue avec opiniâtreté la réalisation des bulletins, avec l’aide de Philippe Velez. La qualité reste appréciée et donne une image attractive de notre société, en particulier pour l’adhésion de nouveaux membres. Nous regrettons que les membres ne l’utilisent pas comme moyen de communication entre nous, et n’envoient pas spontanément soit des articles d’actualité, soit des thèmes de discussion, ce qui faciliterait grandement la tâche des rédacteurs. Sa suppression n’est actuellement pas à l’ordre du jour. Le prochain bulletin est prévu pour être publié en fin d’année 2002. Votre collaboration est la bienvenue !

Le Site Internet ; « un outil optimalisé à utiliser »

Notre site Internet vient de connaître une étape décisive. Grâce à l’initiative de Jacques Buvat, Alexandre Gilbert a reformaté complètement le site en le dotant de toutes les possibilités offertes aujourd’hui pour ce moyen de communication (Bulletin en temps réel, listing des membres, adhésions directes, liste de diffusion, vie de la société, réunions prévues avec le programme, connections aux autres sites……..), avec les conseils de Jacques Buvat, qui gère d’autres sites internet (ISSIR…). Alors, c’est le moment de le faire vivre et d’utiliser ses immenses possibilités !

Commentaires : « des réflexions à poursuivre »

Une partie du Conseil d’Administration a été renouvelée, conformément aux statuts, et désormais, tous les ans, le tiers de ses membres sera soumis à une élection. Un nouveau bureau et un nouveau président vont être aussi élus. Il est souhaitable que le mandat de Président ne soit que de deux ans, de manière à ce qu’alternativement, un Gynécologue/Obstétricien, un Biologiste et un Endocrinologue de la Reproduction, soient désormais les présidents, de manière régulière. Les 2 Vice-présidents élus seront les prochains présidents, successivement. A court terme, il ne devrait pas y avoir de changement notable de la politique passée. Pourtant, parmi les enjeux nécessitant une réflexion approfondie , figurent principalement : le rôle précis que nous souhaitons donner à notre société (en fonction des désirs de ses membres), les actions spécifiques qui sont attendues (lui apportant son originalité et justifiant sa pérennité), l’utilité de disposer d’un organe de presse scientifique de qualité et enfin, peut-être aussi, l’intérêt d’éventuels rapprochements avec d’autres sociétés françaises ou étrangères.

Le secrétariat : « une nouvelle secrétaire au service de tous »

Madame Sylvie Couperie a arrêté ses fonctions en juillet 2001, ce qui explique un certain ralentissement « d’activité » au cours de l’année passée. Une nouvelle secrétaire de direction a été recrutée en mai 2002. Il s’agit de Laurence ROBIN. Elle a pour mission de redynamiser la gestion de la SMR et elle est à votre service, n’hésitez donc pas à la contacter.

Le nouveau N° de téléphone du secrétariat de la SMR est : 05 56 48 50 79

Renouvellement du Conseil d’administration :

Le premier tiers du Conseil d’Administration, ainsi que les deux suivants, ont été tirés au sort par un huissier à Paris début septembre 2002.

7 candidats se sont présentés et ont été élus pour 3 années. Il s’agit de : JM. Antoine, A.Audebert, JN.Hugues, C.Jamin, C.Rongières, J.Ph. Velez de la Calle et S.Viville
Pour le secrétariat :

Paris le 19 octobre 2002

A.Audebert

mis à jour  le 10/11/2002

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Compte rendu par Jean Marie Antoine

J.M. ANTOINE (Paris) a développé le thème « Antagonistes du GnRH et stimulation en FIV : est ce un réel progrès ? » Toutes les études publiées à ce jour ont cherché à établir la non-infériorité des antagonistes par rapport aux agonistes en terme de grossesses obtenues. Cependant, aucune n’a la puissance nécessaire pour pouvoir tirer cette conclusion : en effet, une étude comparative destinée à montrer une différence de 5% du taux de grossesse dans la zone des 20% nécessite au minimum 1.200 femmes dans chaque groupe. La méta-analyse d’Al-Inany et Aboulghar (Cochrane Database Syst Rev 2001) a identifié cinq essais acceptables sur le plan méthodologique ayant randomisé un groupe antagoniste fixe débuté le 6ème ou 7ème jour de stimulation (n =1.211) et un groupe agoniste long débuté en phase lutéale (n = 585).
On observe sous antagoniste (par rapport au groupe agoniste) des réductions significatives :
- de la durée de stimulation par gonadotrophines : de 1,1 jours,
- de la durée totale du traitement : de 20,7 jours,
- du nombre d’ampoules de gonadotrophines : de 3,3,
- de l’estradiol plasmatique le jour d’hCG : de 570 pg/ml,
- du nombre d’ovocytes : de 1,8
- et des taux de grossesses par cycle (25% contre 30%), par ponction (28% contre 33%) et par transfert (30% contre 35%).
. Par contre les proportions de cycles annulés et de pics spontanés de LH, les nombres d’embryons totaux et replacés, les taux de fausses-couches et de grossesses multiples ne sont pas significativement différents.
. Fait capital, le risque d’hyperstimulation ovarienne sévère est divisé par 3 (0,82% sous antagonistes
contre 2,22% sous agonistes – p<0,01).

J.A. GARCIA VELASCO (Madrid) a ensuite parlé des cultures embryonnaires prolongées en posant la question : faut-il revenir à la coculture d’endomètre autologue ?
L’implantation constitue toujours le principal facteur limitant des succès en AMP. Les intérêts du transfert au stade blastocyste sont une meilleure sélection embryonnaire, une meilleure synchronie endomètre – embryon, la réduction du nombre d’embryons transférés et de grossesses multiples, le taux plus élevé d’implantation par embryon et les applications au DPI.
Dans son expérience, les cocultures sur tapis cellulaire et les milieux séquentiels donnent des taux comparables autour de 50% d’obtention de blastocystes. Pour cette équipe, les avantages de la coculture sur cellules endométriales sont leur obtention facile, la sécurité, leur caractère physiologique, la facilité des cultures et les bons résultats obtenus. Les principaux facteurs d’échec sont la réponse insuffisante à la stimulation, un protocole manquant de LH, l’âge de la femme, la qualité insuffisante du sperme, des conditions non optimales de laboratoire et le rythme de division observé : plus il est rapide, plus les chances d’implantation sont élevées. Les principaux problèmes restant à régler sont l’amélioration des conditions de culture in vitro et la congélation des blastocystes surnuméraires.

C. GIORGETTI (Marseille) a évoqué la question du transfert de l’embryon unique pour la prévention des grossesses multiples en FIV ? Le Workshop du groupe de Capri (Mai 2000) a fixé l’objectif de réduire l’incidence des gémellaires en FIV / ICSI de 25-30% à 12-15% et suggéré le transfert d’un embryon unique si trois conditions sont réunies : âge de la femme inférieur à 34 ans, 1er cycle de transfert et au moins un embryon de qualité parfaite disponible.
Les différentes méthodes d’évaluation du potentiel implantatoire de l’embryon ont été rappelées : évaluation de la morphologie de l’ovocyte, cinétique de la fécondation, morphologie de l’embryon.
Différents scores ont été proposés, dont celui de l’auteur (de 0 à 4 à J2) reposant sur le caractère segmenté ou non de l’embryon, son stade à 4 cellules ou non, avec tous les blastomères réguliers ou non, absence ou présence de fragments anucléés. Sur 957 transferts d’un seul embryon analysés rétrospectivement (avec souvent un seul embryon disponible pour le transfert), un taux d’implantation de 18,7% avait été obtenu dans sa série chez les femmes de moins de 34 ans.
Peu d’études prospectives ont comparé le transfert électif d’un seul embryon versus deux dans une population de femmes sélectionnées. Sur une petite série, GERRIS (Hum. Reprod.1999) a rapporté dans un premier cycle de transfert chez des femmes de moins de 34 ans avec au moins deux beaux embryons, 38,5% de grossesses évolutives après transfert d’un embryon et 74% après transfert de deux embryons. Surtout MARTIKAINEN sur une série plus importante (Hum. Reprod. 2001) a obtenu 28,3% de grossesses cliniques avec 5% de gémellaires monozygotes après transfert d’un embryon contre respectivement 32% et 32,5% après transfert de deux embryons. La perte en taux de grossesse n’est donc dans cette série que de 4%, mais le taux de multiples est divisé par 6.
En pratique, en suivant les recommandations de l’ESHRE le transfert sélectif d’un seul embryon ne concernerait que moins de 10 % des transferts, du fait du nombre des embryons de qualité non optimale et des fréquents refus des couples. Les voies d’amélioration pourraient passer par un élargissement des indications notamment en ce qui concerne l’âge, une amélioration du potentiel implantatoire de ces « embryons uniques » et/ou la culture prolongée systématique avec transfert électif d’un seul blastocyste de bonne qualité. Pour l’instant cette stratégie n’est proposée de principe que chez les femmes très demandeuses d’une grossesse unique (ayant déjà plusieurs enfants) ou présentant une contre-indication particulière à la grossesse multiple (cardiopathie, utérus malformé ou multicicatriciel), après information sur les risques d’absence de replacement et de grossesse gémellaire monozygote.

Un large débat a ensuite été mené sur le thème « Faut-il opposer gonadotrophines urinaires et recombinantes ? »
D. DORMONT (Neurovirologue, Fontenay-aux-roses) a rappelé l’historique des connaissances actuelles au sujet du risque prion en général. En ce qui concerne les gonadotrophines, la présence d’un agent de type prion n’a jamais été constatée dans les urines à l’exception d’une observation de R. GABISON, non retrouvée par d’autres. Sur le plan clinique, aucun cas suggérant la transmission d’un tel agent par un traitement d’induction de l’ovulation n’a été rapporté à ce jour. Cette constatation ne permet cependant pas d’écarter totalement le risque, du fait de la très longue latence possible de l’agent infectieux.
Le risque potentiel de transmission dépend à la fois de la source de matière première utilisée (urines de femmes ménopausées ou cultures de cellules d’ovaire de hamster chinois) et des différentes étapes du processus de fabrication. Avant l’autorisation de mise sur le marché de chaque molécule nouvelle, une enquête particulièrement rigoureuse est effectuée sur ces points, avec avis d’une commission de spécialistes virologues. Cette procédure officielle lourde constitue donc une protection au moins partielle des prescripteurs sur le plan médico-légal. Actuellement, toutes ces données font recommander plutôt l’utilisation de produits recombinants, tout en sachant que ceux-ci comportent aussi leurs propres éléments de risque liés aux produits biologiques d’origine animale intervenant dans leur fabrication.
P. BOUCHARD (Paris) a traité des efficacités comparées des hMG et FSH en stimulation, IAC et FIV / ICSI. Il a conclu que, malgré les très importants et nombreux travaux effectués dans ce domaine, les différences observées en terme d’efficacité clinique entre les différentes préparations sont au niveau individuel faibles voire négligeables.
Le débat se recentre donc essentiellement sur leurs niveaux respectifs de sécurité sanitaire et de prix.

F. IZADYAR (Utrecht – Pays-bas) a rappelé ses travaux fondamentaux sur le rôle de l’hormone de croissance (GH) sur la maturation in vitro de l’ovocyte chez le bovin. Dans ce modèle, il a pu démontrer que la GH améliore la maturation cytoplasmique et la capacité d’éclosion du blastocyste.
La FSH et LH, contrairement aux données classiques, ne seraient pas indispensables pour la maturation nucléaire et cytoplasmique de l’ovocyte. Les constatations sont variables selon les espèces, les auteurs et les préparations utilisées. D’autres facteurs pourraient se substituer à FSH / LH, dont l’IGF1 et la GH. D’après l’auteur, celle-ci jouerait chez le bovin un rôle dans la maturation nucléaire et cytoplasmique, ne passant pas par l’IGF1 mais par la redistribution des granules corticaux (plusieurs publications dans Molecular Reprod. Dev.).
Chez la femme, il existe des récepteurs à GH au niveau de la corona radiata. Cependant, les femmes sans GH ou avec anomalie des récepteurs à la GH ont des grossesses sans problème (syndrome de Laron). Par ailleurs, la plupart des études utilisant de la GH ou du GRF chez les mauvaises répondeuses se sont avérées décevantes sauf celle de SCHOOLCRAFT (1997), dans laquelle il reste difficile de faire la part de ce qui revient à la GH et aux autres mesures thérapeutiques associées dans sa série.
A. HAZOUT (Paris) a envisagé à partir des travaux d’IZADYAR une application différente de la GH en AMP. Il a présenté les résultats préliminaires d’une étude randomisée en double aveugle contre placebo chez des femmes avec status ovarien normal mais dysmorphie ovocytaire (au moins deux critères strictement définis) en ICSI. Sur une courte série non encore publiée, ses résultats sont en faveur de la co-utilisation de GH (SAIZEN SERONO) chez ce type de patientes. Un élargissement de cette évaluation à d’autres centres sera à envisager dans un second temps.

J. MANDELBAUM (Paris) a fait le point sur la question des cellules souches d’origine embryonnaire. Face au problème des maladies dégénératives, la thérapie cellulaire ouvre une nouvelle voie : l’embryon source de cellules ES et l’ovocyte support du clonage thérapeutique deviendraient le matériau des médicaments du renouveau tissulaire.
Durant les premiers jours suivant la fécondation, toutes les cellules sont totipotentes : implantées dans l’utérus, chacune d’elles donnerait naissance à un organisme entier. A partir du stade blastocyste pré-implantatoire, les cellules du bouton embryonnaire sont pluripotentes : incapables de redonner seules un organisme entier, mais capables de se différencier dans les 3 lignées.
Dans tous les tissus et organes de toutes les espèces, certaines cellules n’atteignent pas le stade final de différenciation et demeurent en l’état : cellules multipotentes (plusieurs types cellulaires) ou unipotentes (spermatogonies).
Une cellule souche (stem-cell) est une cellule unique car elle possède à la fois la capacité de se dupliquer (auto-renouvellement) et la possibilité de se différencier en cellules spécialisées sous l ’influence de certains signaux.
Les seules cellules souches pluripotentes susceptibles de donner naissance à la plupart des 200 types cellulaires connus sont :
. les cellules germinales primordiales (EG) issues de l’ébauche gonadique,
. et les cellules souches embryonnaires (ES), issues en culture du bouton embryonnaire (MCI) du blastocyste et capables d’une prolifération illimitée sur un tapis de fibroblastes (LIF chez la souris). En fonction des conditions de culture et des facteurs de croissance utilisés, elles se différencient en divers types cellulaires mais il existe deux facteurs limitant majeurs :
. leur immunogénicité nécessitant des traitements anti-rejets chers, avec des effets secondaires et d’efficacité variable,
. leur pouvoir tumorigène : au cours des expériences chez le rat, plusieurs animaux sont décédés de tératomes. Les cellules différenciées produites à partir de cellules ES devront donc être totalement purifiées afin d’éliminer toute cellule immature pluripotente, susceptible de former un tératome.
La thérapie cellulaire des maladies neuro-dégénératives fait appel chez l’homme à l’injection de précurseurs, les neuroblastes fœtaux et tente de traiter 2 grands types de maladies :
. celles où la cellule apporte un neurotransmetteur indispensable (Dopamine dans le Parkinson) : greffe médicament,
. celles où la cellule greffée doit remplacer en lieu et place la cellule relais anatomique de l’information qui est lésée (chorée de Huntington) : greffe prothèse.
L’accroissement des sources de cellules ES humaines disponibles pourrait passer soit par les embryons surnuméraires d’AMP, soit par le don d’ovocytes.
A partir de 40.000 ponctions annuelles en FIV / ICSI en France, 22% soit 8.800 cycles avec congélation permettent la conservation de 4 embryons congelés en moyenne (35.200 au total). Les projections à partir des données actuelles montrent qu’environ 1,7% de tous les embryons congelés pourraient être donnés à la recherche, à la réserve près que la question n’a pas été posée aux couples dans ce sens, soit 600 embryons potentiellement donnés chaque année.
A partir des 771 embryons potentiellement donnés à la recherche fin 98 en France et stockés dans les cuves, il y aurait dans l’hypothèse large 200 et dans l’hypothèse restreinte 35 embryons susceptibles d’être à l’origine de cellules ES. C’est sans doute suffisant pour mener des recherches sur le fonctionnement des cellules ES, mais probablement insuffisant pour envisager une thérapie cellulaire avec une palette assez large de cellules souches pour y trouver le type histocompatible avec les sujets receveurs.
En ce qui concerne le clonage reproductif, l’expérience chez la souris et chez la vache montre un très mauvais rendement de la méthode associé à des taux très élevés de pertes fœtales et de morts périnatales, alors que naturellement ou après FIV ces pertes sont très rares.
Une autre difficulté majeure de l’application de cette technique serait le fait que la reprogrammation du noyau d’une cellule adulte ne peut se faire que dans l’ovocyte mature (maturation cytoplasmique). En dehors de tous les problèmes éthiques, on connaît déjà les difficultés extrêmes du don d’ovocytes en France. De toutes façons pour l’auteur, toute thérapie basée sur un apport ovocytaire devrait être interdite car elle ferait du gamète « femelle » une matière première industrielle, incompatible avec le respect de la dignité de l’être humain qu’est la femme.
Des cellules souches adultes ont été décrites depuis 10 ans dans la plupart des tissus (cerveau, moelle osseuse sang périphérique, vaisseaux, muscle squelettique, peau, épithélium digestif, pulpe dentaire, rétine, foie, pancréas). Elles semblent faire preuve de plasticité et sont à la base des premiers essais cliniques dans la maladie de Parkinson ou l’insuffisance myocardique.
En conclusion, on est donc encore loin de vraies solutions thérapeutiques. Les recherches doivent cependant se poursuivre avec l’aide des modèles animaux et des embryons surnuméraires humains.

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