COMPTE RENDU DE LA JOURNÉE DU 19/NOVEMBRE

L’après-midi a concerné

le diagnostic et le traitement des métrorragies.

Une conférence scientifique de M.Perrot-Applanat; a traité de” Angiogénèse endométriale et stéroïdes ovariens “.

L’angiogénèse est un phénomène complexe qui survient à certaines périodes du cycle menstruel en particulier au début de la phase folliculaire lors > de la régénération de l’endomètre. Comme le reste de la croissance endométriale, elle est sous la dépendance de l’estradiol.

L’angiogénèse est sous la dépendance principale du VEGF. Cette protéine est  présente tout au long du cycle menstruel mais est particulièrement abondante en phase folliculaire et en période péri implantatoire. Elle est exprimée dans les cellules glandulaires et stromales et se lie dans les cellules endothéliales à des récepteurs spécifiques. Sa secrétion est stimulée par l’estradiol dans les fibroblastes endométriaux. Il contrôle aussi le chimiotactisme et la perméabilité capillaire.

Ses récepteurs (VEGF-R1 ou Flt-1 plus impliqué dans le chimiotactisme, VEGF-R2 ou Flk-1/KDR plus impliqué dans la prolifération et la migration, VEGF-R3 ou Flt-4) paraissent médier des effets différents: en phase proliférative expression du Flk-1 associée à une croissance capillaire rapide, en phase lutéale, expression élevée des deux récepteurs, R1 et R2. angiogénèse et perméabilité vasculaire sont requises pour l’implantation.

Le rôle de la progestérone, en concentration élevée à cette période est possible mais non démontrée sur le VEGF ni sur ses récepteurs.

Des altérations de la paroi vasculaire sont impliquées dans les > saignements et le couple estradiol/progestérone intervient dans ce contrôle. La paroi vasculaire et le chorion cytogène contiennent des métalloprotéases (MPPs) dont la fonction est la dégradation de la matrice extracellulaire et de la membrane basale des cellules vasculaires. La conséquence en est la nécrose et l’hémorragie. Des cellules sanguines sont libérées qui contiennent des substances vasculotropes contribuant à aggraver le phénomène. La >production des MPPs varie au cours du temps. Il est vraisemblable que l’estradiol induit la production des MPPs, mais la progestérone inhibe l’activité >et/ou l’expression de protéases, l’activateur du plasminogène (capable d’activer les MPPs) et la production de MPPs. Elle induit à l’inverse celle d’inhibiteurs des MPPs (TIMP). Elle s’oppose donc à la dégradation de la matrice extracellulaire, garant de la cohésion cellulaire. Enfin elle module la synthèse des prostaglandines par un effet négatif à l’opposé de l’estradiol. La PGE2 a un effet angiogénique et PGF2a antiangiogénique.

Ces protéines sont aussi de puissants vasoconstricteurs impliqués dans la menstruation. Compte tenu des effets opposés des stéroïdes gonadiques sur le contrôle de la solidité vasculaire, on peut comprendre l’importance du rapport estro-progestatif dans la genèse des saignements.

L’aspect clinique a ensuite été abordé

Diagnostic des métrorragies

Pour parler de métrorragies fonctionnelles, il faut avoir éliminé les causes organiques de saignement. Cette affirmation a été reprise par L. Boubli, P. Driguez et moi-même. L’exploration est impérative quelques soient les âges de la vie. Le choix des examens complémentaires est discuté.

L’échographie est certainement l’examen le moins invasif, mais sa sensibilité et spécificité restent insuffisantes: d’après Lingren et coll.(Br.J.Obstet.Gynecol,1999,106,421), la sensibilité de l’échographie est de 75%, sa spécificité est de 47%, la valeur prédictive positive de 2% et la valeur prédictive négative de 99%. Parmi les femmes ayant un THS séquentiel, 64% avaient une muqueuse >4mm et parmi celles ayant un THS continu, 22%. De même, Archer et coll. (Menopause,19996,201) rapportent l’échographie une spécificité de 40-68%, une sensibilité ¾67%, une valeur prédictive positive de 10-18%. Enfin Garutti et coll. (Int.J.Gynecol.Obstet,1999,65,25) ont comparé échographie et hystéroscopie et trouvent une spécificité de 55% et 93,6% respectivement, une >sensibilité  de 95,1 et de 96,5% et une valeur prédictive de 63,7% et 92,7%. Parmi les endomètres <4mm, il y avait 7 polypes, 2 hyperplasies et 1 cancer. Pour notre part nous préconisons en complément obligatoire chez une femme qui saigne, l’hystérographie (supérieure pour l’adénomyose) oul’hystéroscopie, supérieure pour toutes les pathologies endocavitaires.

P.Driguez a démontré la supériorité de l’hystéroscopie et sa simplicité : pratiquée en ambulatoire, par un praticien expérimenté, elle est peu douloureuse et permet un prélèvement dirigé et le traitement des anomalies minimes : polypes, synéchies, ablation d’un stérilet. Elle est plus rapide,  plus sensible mais à un coût plus élevé que l’échographie (d’après Towbin et coll.,Am.J.Obstet.Gynecol,1996). Il rappelle la bien meilleure spécificité de l’hystéroscopie dans le diagnostic des métrorragies >(92-93%)  par rapport à l’échographie (67-90% pour Towbin,AmJ Obstet Gynec,1998 et Schwarzler, Ultrasound Obstet gynec,1998).
Ses résultats personnels éclairent les causes de métrorragies sous THS :  >

Dont une majorité de polypes et myomes sous-muqueux, la fréquence de > cancer étant respectivement de 1,7%, 0,5% et 11,4%.

Enfin, quand l’échographie signale un endomètre hypertrophique et hétérogène (55), l’hystéroscopie retrouve 4 fois une cavité normale, 28 fois un polype, 14 fois un fibrome et 2 cancers de l’endomètre.

L’endomètre est atrophique dans 53 cas sur 55 cas.

Un des triomphes de l’hystéroscopie est l’exploration endocavitaire au cours des métrorragies sous tamoxifène. Là encore davantage, les modifications de structures de l ‘endomètre rendent d’interprétation délicate voire complètement aléatoire les résultats de l’échographie. Les résultats de l’exploration de 79 patientes ayant des métrorragies :25,3% >de cavités normales, pathologies intracavitaires : 74,4% dont 1 ,4% de cancers et 1,3% d’hyperplasies. Les pathologies sont en majorité les polypes(44,3%) et coexistent avec un endomètre atrophique dans 97,5% des cas.

Métrorragies fonctionnelles: à tous les âges de la vie des métrorragies peuvent survenir, que ce soit sous pilule, sous THS, en dehors de tout traitement. Elles imposent une exploration aussi complète que possible, l’hystéroscopie et l’hystérographie restant les plus performantes.

Outre les causes organiques utérines, il faut rechercher un trouble de l’hémostase qui donne en fait plus volontiers des menorragies. Ce sujet a été traité par M.Samama qui a rappellé que la cause la plus fréquente sont les maladies de Willebrand, se révellant habituellement lors des premières règles qui sont hémorragiques. Cependant il existe des causes acquises et si l’étiologie des hémorragies n’est pas retrouvée il faut faire un bilan d’hémostase comportant plaquettes, TP, TCA au minimum.

Allongement du TP :

- déficits constitutionnels en facteurs VII,V,X,II

- Dysfibrinogénémies (rares)

- Atteinte de plusieurs facteurs ; II, VII, X

- Hypovitaminose K (maladie c¦liaque)

- Atteinte hépatique

Allongement du TCA

- Allongement modéré+diminution du facteur VIII : Willebrand (fréquente),  conductrice d’hémophilie (rare)

- Allongement important+diminution du facteur VIII <5% : auto-Ac anti VIII (très rare, parfois en relation avec une grossesse récente), Willebrand homozygote sévère (exceptionnel).

Il faut aussi éliminer une cause endocrinienne de trouble du cycle : hypothyroïdie, hyperprolactinémie, hypercorticisme (plus souvent iatrogène qu’endogène), la prise de thérapeutiques favorisantes.

Sous pilule, une cause fréquente sont les infections (fréquence 2 à 3 > fois plus élevée chez les femmes sous CO des chlamydiae d’après Bontis et coll.Adv.Contr.1994 et RR=5 par rapport aux non utilisatrices d’après Krettek et coll.(Obstet.Gynecol.1993). Des polypes sont possibles chez les femmes jeunes.

Une erreur souvent commise est d’associer stérilet et progestatifs ce qui ne peut que majorer les métrorragies.

Une fois éliminé les pathologies organiques, les métrorragies ” fonctionnelles ” peuvent être en rapport avec toute situation de déséquilibre estro-progestatif systémique endogène:>  dysovulation/anovulation ou thérapeutique: contraception, traitement progestatif ou THS et/ou local (fibrose du chorion), troubles vasculaires localisés.

Les estrogènes et la progestérone sont susceptibles d’agir sur les > facteurs qui contrôlent l’hémostase, la qualité et l’état des vaisseaux endométriaux. L’endomètre contient des facteurs vasoconstricteurs (endothéline, angiotensine, PGF2a), vasodilatateur (PTh-rP). Les stéroïdes gonadiques ont une action souvent antagoniste sur les protéines d’origine endométriale :

En résumé :

Estrogènes Progestatifs

fibrinolyse +++ -

(tPA,facteurVIII)

endotheline I ++ -

enkephalinase – +++

PTh-rP-

prostaglandines ++ -

MMPs ? -

TIMP ?+++

Angiotensine ?+++

(AT1 et AT2) + -

TF(thromboplastine) – +++/-

Ainsi, ces actions complexes des stéroïdes peuvent permettre d’expliquer que le rapport estroprogestatif soit responsable de l’eutrophie endométriale et que toute rupture puisse entraîner des modifications vasculaires. De plus, les progestatifs ont des actions vasculaires directes, pas toujours bien comprises, mais éventuellement différentes sur les capillaires, les artérioles spiralées et le chorion cytogène, facteur de ” solidité ou de plasticité ” endométriale. Ainsi, les norstéroïdes, au moins à doses antigonadotropes, développent le chorion et atrophiant relativement les artérioles spiralées, semblent moins souvent responsables de métrorragies que les dérivés pregnanes ou norpregnanes, qui >n’atrophient pas les artérioles spiralées. Cependant le taux d’estradiol endogène est toujours susceptible de moduler les effets progestatifs, par son action angiogénétique.

Après avoir éliminé une cause organique aux métrorragies, il faut rétablir l’équilibre E2/progestatif au niveau endométrial: en préménopause, à distance de la ménopause, les saignements sont volontiers en rapport avec une croissance folliculaire anarchique, un excès d’estrogènes à des taux relativement élevés (dystrophies ovariennes), responsables de méno-métrorragies. L’endomètre est dystrophique, avec une augmentation glandes/chorion. Celui-ci est insuffisant en terme de décidualisation,  siège d’hémorragies focales avec infiltrat inflammatoire. Les artérioles spiralées sont peu développées s’il existe une insuffisance en progestérone. En préménopause immédiat, la croissance folliculaire est insuffisante, la secrétion d’E2 plus faible et l’endomètre est souvent le siège de fibrose rendant la diffusion des stéroïdes inégale. De plus il existe des modifications vasculaires liées à la présence de fibromes, d’adénomyose. Au cours des traitements utilisant des progestatifs, il existe une modifications des vaisseaux avec éventuellement pétéchies, fragilité vasculaire, parfois des dilatations vasculaires importantes et une fragilité de l’épithélium de surface.

En pratique, il faut rétablir l’équilibre estroprogestatif quand c’est possible, traiter les hyperplasies et prévenir la récidive, augmenter l’apport d’estradiol s’il est insuffisant, changer de progestatif ou en modifier la durée, faire des fenêtres thérapeutiques.

La place du traitement chirurgical des métrorragies a été exposé par E.Daraï .

Il a présenté les techniques d’ablation endométriale en comparant la thermocoagulation et le roller-ball dans la série de Meyer et coll. (Obtet Gynecol.1998). Le degré de satisfaction (85,6 et 86,7%) est équivalent, de même que l’amélioration de la dysménorrhée (70,5 et 75,4%), du syndrome prémenstruel (78,6 et 76,6% avant contre 32,8 et 29% après).

Le Versapoint est supérieur pour les lésions localisées. Les échecs de cette technique dépendent de la pathologie initiale à traiter d’après Herman et col. (Revue Med Liège,1998) : 5,6% dans les hyperplasies, 4,6% pour les polypes, 17,2% pour les fibromes et 63% pour les adénomyoses. Le taux d’hystérectomies nécessaires a été respectivement pour toutes ces pathologies, 6,5%, 5,1%, 19,6%, 65%.

L’orateur a conclu en soulignant que le moindre coût apparent des techniques conservatrices était à quantifier en tenant compte des échecs de la méthode et que le rapport >coût/efficacité restait à mieux évaluer. Il apparaît donc que l’existence d’une adénomyose n’est pas une indication de la résection endométriale.  >

En ce qui concerne les hyperplasies, le traitement médical est efficace et nous ne connaissons pas la place logique de la résection endoscopique dans ces pathologies.

Pr.A.GOMPEL
Service de gynécologie
Hôtel-Dieu de Paris
1 Place du Parvis Notre-Dame
75004 Paris

Tel.: 01 42 34 80 67
Fax: 01 42 34 86 39

Email: anne.gompel@htd.ap-hop-paris.fr

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Au cours de la séance du 19/11/1999, des observations cliniques, préparées par A. Gompel avec l’aide de gynécologues installées en ville ont été présentées. Voici ces observations, rédigées et commentées (A.Gompel).

1ère observation

Claire LES, âgée de 27 ans :
PR : 14 ans Cycles 30-32 j/6-7 j
A 25 ans, consultation car désir de contraception orale et découverte d’un écoulement mammaire provoqué multipore lactescent.
Janvier 1998 : prolactine 36 ng/ml (Hôpital Américain)
Avril 1998 : Test au TRH : prolactine de base à 58 ng/ml-158-133-86-57
Courbes de température en mai et juin 1998 ovulatoires
Juillet 1998 : IRM de l’hypophyse de 7 mm avec aspect globuleux sans lésion localisée
Mars 1999 : prolactine 42 ng/ml et TSH 4 mU/ml (Hotel Dieu)
Patiente mise sous contraception progestative : lutényl 21/28 j

QCM :

Quels sont les arguments en faveur d’un adénome à prolactine

A- troubles du cycle
B- aspect de l’hypophyse à l’IRM
C- résultats du test au TRH
D- galactorrhée
E- aucun

Interprétation :

La qualité ovulatoire des cycles n’évoque pas le diagnostic d’organicité. 
Un taux modérément élevé de prolactine, après avoir éliminé une prise de médicaments hyperprolactinémiants (voir liste) doit faire pratiquer une IRM hypophysaire. Si elle est normale la pratique d’un test au TRH peut être intéressant; s’il est bloqué il suggère l’existence d’un adénome. Cette observation ne comporte aucun argument en faveur de l’adénome. Il s’agit d’une hyperprolactinémie fonctionnelle ou peut être d’une ” big-big-prolactine ” (voir article de Mme Coussieu). Elle ne nécessite aucun traitement spécifique

2ème observation

Nathalie B,S. Née en 1973
PR : 12 ans
Cycles 8 semaines puis 6 à 8 semaines
Juin 1996 7e jour du cycle : dosages hormonaux:

- FSH : 5,1 mUI/ml LH : 4,9 mUI/ml
- testostérone : 32 ng/100 ml delta 4androstènedione : 168 ng/ml
- PRL : 35,3 ng/ml
- Test au TRH : à -15 et 0 mn Prolactine à 50,3 et 40,9 puis 101,6-79,6-40,9 ng/ml

- Septembre 1996 IRM: pas d’adénome d’après le compte rendu
– Parlodel 1/j à partir d’octobre 1996 : cycles entre 28 j et 31 j
- Janvier 1997 : Prolactine 6,1 ng/ml
- Mars 1998 : 8,4 ng/ml
- Juillet 1998: suspicion d’un micro adénome anté-hypophysaire postéro inférieur gauche de 2 à 3 mm
- Depuis juillet 1998 : Parlodel 2 comprimés par jour
Cycles de 28 jours
A partir de novembre 1998 : désir de contraception et mise sous Surgestone
21 jours/28
Mai 1999 : Prolactine : 0,8 ng/ml
Septembre 1999 : arrêt du Parlodel 3 semaines et Prolactine à 85 ng/ml
Parmi les items suivants lesquels vous paraissent vraisemblables ?

A- hyperprolactinémie fonctionnelle
A- adénome à prolactine évolutif
B- Big-Big prolactine
C- Dystrophie ovarienne
D- Poursuite du traitement par agoniste de la dopamine

Interprétation :

Les arguments sont en faveur d’un microadénome à prolactine (taux de prolactine, troubles du cycle, IRM et TRH)

Les options thérapeutiques sont au nombre de 2 :

La chirurgie permet la guérison dans 70-80% des cas de microadénomes mais le risque opératoire et hypophysaire n’est pas nul.
Le traitement médical permet la diminution progressive du volume tumoral et des taux de prolactine.

Les dystrophies ovariennes et ovaires polykystiques sont associés à des hyperprolactinémies modérées liées aux taux d’estradiol élevé. En faveur de ce diagnostic, la spanioménorrhée primaire. Le dernier taux de prolactine est trop élevé pour évoquer ce diagnostic. L’image d’adénome à l’IRM peut être non spécifique.

3ème observation

Thérèse CS., 27 ans
PR 13 ans, cycles 28/4j en 91 (19 ans)
CO quelques mois en 1994
94-95 : spanioménorrhée secondaire : 2 à 3 mois/4j
Prolactine : 146ng/ml (12/94)
Test au TRH bloqué (12/94) : 120,110,140,130,105,95 ng/ml
Scanner (11/95) : normal
Parlodel depuis 12/95 (+/- pris) : 1/2*2/j : Prolactine normale
06/97: 1 mois après arrêt : Prolactine : 117ng/ml
Norprolac 75 : 07/1997 à 09/97
et depuis 12/97 : prolactine : 10 (02/98)
Progestatif : Lutéran 5* 2/J 6e-25e j depuis 96
04/98 : grossesse spontanée (le 1er cycle après arrêt du Lutéran)
1ère Grossesse en 1998 (stop Norprolac) . RCIU déclenchée à 8 mois1/2
03/99 : visite post-natale – galactorrhée spontanée
Prolactine 106ng/ml : 04/99 (3 mois après accouchement)
Règles fin 03/99 après Duphaston puis Lutéran 20/28 j = règles régulières
IRM (09/99) : normale
Norprolac 75, repris 04/99 – prolactine : 6.6 ng/ml (09/99)

Interprétation :

Les taux de prolactine et la réponse bloquée au TRH sont en faveur d’un microadénome. Le scanner pratiqué initialement n’a pu le mettre en évidence. L’évolution habituelle des adénomes est vers la diminution des taux de prolactine et la régression du volume tumoral sous traitement médical et à la suite des grossesses qui sont dans l’ensemble un événement favorable dans l’évolution de l’adénome. Il faut cependant surveiller le champ visuel au cours de la grossesse s’il s’agit d’un macroadénome. Et pratiquer une IRM en cas d’aggravation.

En résumé, le diagnostic d’adénome à prolactine repose sur :

L’élimination d’hyperprolactinémies iatrogènes (voir liste) et d’une hypothyroïdie.

-Les taux de base de prolactine : < 200ng/ml évoque un microadénome. Il existe une assez bonne concordance entre le taux de prolactine et la taille de l’adénome.

- l’imagerie hypophysaire : inutile de pratiquer une radio standard de la selle turcique. L’IRM est plus performante que le scanner et est indispensable si on envisage une chirurgie.

- quand le taux de prolactine est dissocié par rapport à la taille de l’adénome (trop faible ex : 60-70ng/ml pour un macroadénome), cela constitue un syndrome d’interruption de tige du à un adénome d’autre nature justifiant alors une exploration complète de la fonction hypophysaire.

Elle est de toute façon indiquée en cas de macroadénome en raison de la fréquence des adénomes mixtes prolactine/hormone de croissance. Les indications thérapeutiques sont modifiées, la chirurgie étant alors indiquée en première intention.

- Le test au TRH peut être indiqué quand il existe des troubles du cycle avec un taux modérément élevé de prolactine et pas d’image visible à l’IRM, après avoir éliminé une hypothyroïdie.

- Il est inutile de doser la prolactine s’il n’existe pas de trouble de l’ovulation. Les dosages doivent être effectués dans un laboratoire référent et après repos en dehors de tout stress.

Pr.A.GOMPEL
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19 Novembre 1999

B. Charbonnel

Clinique d’Endocrinologie, Hôtel Dieu, 44093 Nantes cedex 1

Cette matinée a été très intéressante et interactive consacrée pour partie à des actualités de physiologie et pour partie à des échanges extrêmement vivants sur des problèmes et des observations de clinique pratique.

Mme N. Binard (Hôpital Necker – Paris) a présenté une mise au point particulièrement documentée sur le récepteur de la prolactine, le gène qui code pour ce récepteur et ses différentes fonctions. Des souris KO pour ce gène ubiquitaire ont un défaut dans le développement mammaire pour les souris hétérozygotes ; les souris KO homozygotes survivent mais sont stériles par incapacité d’implantation, réversible sous progestérone. Les souris KO pour le gène du récepteur de la prolactine ont d’autre part des anomalies de l’ostéogenèse et différentes anomalies immunologiques, d’ailleurs modestes.

Mme I. Morange (Marseille) a fait état de l’expérience de son groupe (Pr Ph. Jaquet) sur l’emploi du gamma-knife dans les adénomes hypophaires sécrétants résiduels après chirurgie. Cette technique stéréotaxique en une seule séance permet une irradiation maximale de la cible et minimale des tissus adjacents d’où son nom imagé de radiochirurgie. La proximité de la tumeur vis à vis des voies visuelles demeure une contre-indication. Des antécédents de radiothérapie conventionnelle antérieure doivent rendre très prudent. Le résultat est en général positif et relativement rapide sur l’hypersécrétion hormonale et/ou sur le volume tumoral, mais ce résultat est loin d’être constant et il existe à distance un risque d’insuffisance hypophysaire. Dans la série marseillaise, 32 % des 34 acromégales ont vu une normalisation de la GH et 44 % des 18 Cushing une normalisation du cortisol libre urinaire, normalisation observée souvent les 2 premières années. Dix cas de prolactinomes résiduels ont été traités avec une normalisation de la prolactine chez 4 d’entre eux entre 1 et 4 ans. Une insuffisance hypophysaire généralement dissociée a été observée dans 10 % des cas à 18 mois. La bonne indication du gamma knife est le petit reliquat tumoral envahissant la partie médiale du sinus caverneux.

Dans la discussion, D. Dewailly (Lille) a confirmé sur sa propre expérience celle de Marseille mais rappelé aussi les résultats corrects de la radiothérapie conventionnelle dans ses modalités actuelles.

D. Dewailly (Lille) a traité ensuite du problème clinique très fréquent de la conduite à tenir devant une hyperprolactinémie observée chez une patiente par ailleurs sous neuroleptiques. Les taux peuvent dépasser 200 ng/ml. Le diagnostic est facile si on a la notion d’une prolactine normale avant la prescription des neuroleptiques, ce qui devrait être fait plus souvent. Sinon, un scanner ou une IRM de précaution est généralement souhaitable. En théorie, il vaut mieux traiter par les oestrogènes pour protéger l’os que par les dopaminergiques car ceux ci pourraient anntagoniser en partie l’effet des neuroleptiques. En pratique, cette crainte apparaît généralement surfaite.

C. Coussieu (Hôtel Dieu de Paris) a ensuite évoqué différents pièges du dosage de la prolactine. Elle les reprend en détails dans un autre article de cette revue. Des résultats différents de prolactine pour un même sérum peuvent être observés d’un kit à l’autre suivant l’anticorps (les anticorps monoclonaux reconnaissent plus ou moins telle ou telle forme de prolactine, petite prolactine bioactive, prolactine glycosylée, différentes macroprolactines…) et le standard utilisé (à cet égard, se méfier de la conversion unités grammes ou vice versa).

Le plus nouveau dans les propos de C. Coussieu a concerné les croisements variables d’une trousse à l’autre vis à vis de la macroprolactine. Il s’agit d’une forme circulante particulière de la prolactine liée à une grosse protéine, typiquement une immunoglobuline. Le diagnostic est porté par la chromatographie gel filtration qui démontre la normalité de la petite prolactine de poids moléculaire 23 KD mais qui démontre aussi qu’une proportion variable de la prolactine circule sans activité biologique sous une forme de poids moléculaire élevé. La clinique est donc typiquement muette mais des erreurs sont possibles vue la fréquence de la galactorrhée ou des troubles des règles plus ou moins idiopathiques… et la fréquence de cette anomalie qui concernerait plus de un individu sur 1000 et représenterait plus de 10 % de ce qu’on croit être des hyperprolactinémies pathologiques en gynécologie courante.   Certaines trousses reconnaissent peu la macroprolactine et d’autres beaucoup : en cas de macroprolactinémie, dont on rappelle que c’est une curiosité sans conséquence, « la prolactine » peut être mesurée normale à 10 ng/ml avec les premières trousses et « anormale » jusqu’à plus de 100 ng/ml avec les secondes…

On voit les erreurs potentielles, par exemple s’il existe un incidentalome hypophysaire. La matinée s’est terminée sur la discussion d’observations cliniques : il a été souligné l’inconsistance du diagnostic parfois proposé d’hyperprolactinémie fonctionnelle sauf peut-être en cas d’OPK bien identifié. L’intérêt étiologique des tests de stimulation (TRH – Primpéran) est controversé, certains soulignant leur intérêt y compris pour orienter vers une macroprolactinémie (lorsqu’ils sont positifs), d’autres soulignant leurs limites pour un individu donné (certains adénomes répondent aux tests). Il a enfin été fait état de la possibilité de résistances hormonales et/ou tumorales primaires ou secondaires aux différents dopaminergiques.

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Compte-rendu des communications

La Prolactine

- mise au point sur le gène du récepteur et nouvelles fonctions de la prolactine:  Mme Binart, Laboratoire du Pr.Kelly
- limites des méthodes de dosage Dr. Coussieu biochimiste à l’Hôtel-Dieu
- nouvelles techniques de traitement: Pr Jacquet, Marseille
- hyperprolactinémies induites par neuroleptiques:conduite à tenir: Pr.D.Dewailly

- observations cliniques: réponses de Bouchard, Charbonnel, Gompel, Dewailly, Jacquet permettant d’aborder des situations cliniques différentes, diagnostic et traitement des hyperprolactinémies organiques et fonctionnelles, neuroleptiques et désir de grossesse….

- Métrorragies pré et post ménopausiques

-Stéroides sexuels et angiogénèse endométriale: M.Perrot-Applanat:
-diagnostic et traitement des métrorragies

*pourquoi saigne-t-on?

- troubles de l ‘hémostase: Pr Samama ou Dr.M-H Horellou, laboratoire d’hématologie biologique de l’Hôtel-Dieu
- sous pilule
- sous THS

-en préménopause  Pr.A.Gompel

* comparaison hystéroscopie, HSG et écho dans les précédents cadres Dr P-A Driguez

* impact et sécurité des traitements endométriaux:  chirurgicaux: endométrectomie: Pr E. Daraï et des traitements médicaux: