«PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES OVAIRES MICROPOLYKYSTIQUES»

Orateurs : H. FERNANDEZ – A. WATTIEZ – A. WATRELOT

La maladie des ovaires micropolykystiques est connue depuis 1935 où Stein et Leventhal ont décrit la maladie et proposé une résection cunéiforme des ovaires par laparotomie.

Les traitements médicaux ont ensuite pris le relais par l’utilisation du citrate de clomifène (CC), de 50 à 200 mg par jour durant 5 jours. En cas d’absence de grossesse, définie, soit par une absence d’ovulation, soit par une absence de grossesse après six cycles de CC à doses croissantes, des stimulations par gonadotrophines ou FSH recombinante associées à une insémination intra-utérine, ont été proposé avant de discuter la fécondation in vitro et, depuis peu, la maturation in vitro.

Cependant au début des années 80, l’endoscopie dans la prise en charge chirurgicale de la stérilité, a remis à jour les techniques de traitements chirurgicaux des ovaires micropolykystiques par la réalisation, soit de multiperforations à l’électrode monopolaire, soit la vaporisation au laser CO2, soit la résection ovarienne par courant monopolaire, soit la multiperforation à la pointe bipolaire. Le mécanisme d’action de ces multiperforations peut être défini, soit par une théorie mécanique par réduction du volume ovarien soit par une diminution du pool androgénique, et-ou conséquence de la destruction stromale et-ou une action paracrines sur l’ovaire.

L’hypothèse de diminution du pool androgénique, défendue par Donesky & Adashi est liée à l’observation de la chute des taux locaux et circulants d’androgènes avec une baisse du taux d’œstradiol circulant par diminution de l’activité aromatase modifiant les bases des rétrocontrôles négatifs et positifs de l’œstradiol sur la FSH et la LH. Cette diminution du pool androgénique s’associe à une reprise du développement folliculaire et de l’ovulation. Outre la baisse de la testostérone et de l’androstendione, il y a une diminution de la LH et de sa bioactivité avec modification de l’amplitude des pulses.

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, laparotomie ou cœlioscopie, on observe une reprise dans 80 % des cas de cycles ovulatoires et un taux de grossesses spontanées situé entre 40 et 55 %.

Certains facteurs pronostiques de succès ont été défini à savoir un âge inférieur à 35 ans, une durée d’infertilité préalable inférieure à 3 ans, une consommation de tabac par le biais d’une action anti-oestrogènes, l’existence d’un taux de LH élevé en préopératoire. Le BMI initial est par contre discuté car les résultats semblent sensiblement identiques quel que soit le poids initial des patientes.

Après chirurgie on observe, de manière constante, un impact de longue durée du drilling ovarien. En effet, dans un essai thérapeutique, Farquhar (2002) montre que l’efficacité, en terme d’obtention de grossesse, va au moins jusqu’à 2 ans. Par ailleurs lorsqu’il est nécessaire de réutiliser des traitements inducteurs de l’ovulation après une multiperforation ovarienne, on constate, de manière constante, une augmentation de la sensibilité aux gonadotrophines qui s’associe à une diminution de la durée de stimulation et des doses quotidiennes nécessaires, une diminution du risque d’hyperstimulation ovarienne et une augmentation du taux d’ovulation et de grossesse. De plus il semble exister une diminution du taux de fausses couches après drilling ovarien.

Il semblerait également que l’efficacité du drilling dépende d’un effet « énergie » donc d’un effet Joule et que la réalisation de 5 multiperforations par ovaires soit considérée comme suffisante pour obtenir l’effet thérapeutique escompté. Après une 1ère grossesse, il existe une persistance de l’efficacité du drilling qu’Amer (2002) a montré au moins existante jusqu’à 9 ans avec une perte chaque année de l’efficacité estimée simplement entre 3 et 5 %. Dans cette étude, Amer confirme la persistance du caractère mono-ovulant des cycles restaurés et, bien sûr, la diminution du risque de grossesse multiple, d’hyperstimulation ovarienne et du taux de fausse couche.

I. Brosens & A. Watrelot ont popularisé dès 1997 le nouveau concept de culdoscopie appelé, en fonction des auteurs, hydrolaparoscopie ou fertiloscopie. Initialement cette endoscopie a pour but d’explorer anatomiquement le petit bassin en introduisant une optique à travers le cul-de-sac de Douglas. L’optique ainsi placée permet d’explorer, après instillation d’environ 300 cc de sérum physiologique dans le pelvis, le cul-de-sac de Douglas, la face postérieure de l’utérus, les trompes sur tout leur trajet et les ovaires.

A l’aide d’une optique à fort grossissement et en s’aidant d’une pince fine introduite en coaxial dont le but est de tenir les franges tubaires, on peut réaliser une salpingoscopie permettant d’apprécier la qualité des franges tubaires.

En 2000, H. Fernandez a publié la 1ère série de drilling ovarien utilisant la technique de fertiloscopie. Une électrode bipolaire, type VersaPoint®, est introduit en coaxial le long de l’endoscope et permet la réalisation de 5 à 10 multiperforations sur chaque ovaire. Cette série préliminaire de 13 cas avait montré un taux de grossesses similaire à celui observé après traitement cœlioscopique du Syndrome des Ovaires microPolyKystiques (SOPK).

H. Fernandez & A. Watrelot ont publié en 2004 une série conjointe portant sur 80 patientes, qui retrouve un taux de grossesses de 50 % et qui confirme l’efficacité préalablement observée. On constate de plus que la majorité des grossesses est obtenue dans un délai court, inférieur à 6 mois, autorisant de cette façon à proposer une reprise d’un traitement médical au-delà de cette période d’observation spontanée de 6 mois.

D’autres alternatives à la fertiloscopie avec drilling ont été proposées en 2001 par Ferrareti qui a montré l’efficacité des multiperforations sous échographie au cours d’un cycle de FIV, ou la technique de drilling par micro-coelioscopie sous anesthésie locale, par Zullo en 2000. Les risques liés à la technique de la fertiloscopie sont faibles et si des plaies rectales ont été décrites, elles sont toujours en sous péritonéal et n’entraînent aucune conséquence.

Par ailleurs l’utilisation conjointe d’une endoscopie et d’un courant bipolaire diminue probablement le taux d’adhérences postopératoires.

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Annulation de la 1ère journée du groupe

Manifestement la Chirurgie de la Reproduction ne suscite guère d’enthousiasme….

Notre réunion prévue à Clermont Ferrand en juin 2000 a dû être annulée, car le nombre d’inscrits était insuffisant, et ce malgré un programme de qualité.

C’est une raison de plus, pour nous, pour continuer à lutter pour sa reconnaissance et sa survie. Cette réunion sera reprogrammée dès que les circonstances seront plus favorables. Il serait dommage que notre pays, qui a eu dans le passé tant de pionniers et de leaders reconnus internationalement dans ce domaine, se distingue une nouvelle fois, en délaissant cette activité, contrairement à ce qui se passe dans de nombreuses contrées.

Alain Audebert et Patrick Madelénat

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La première réunion est prévue à Clermont Ferrand les 9 & 10 juin 2000 en partenariat avec le CICE et la SFEG.

Le programme préliminaire est le suivant :

Vendredi 9 juin 2000

Accueil r M.A.Bruhat & J.Cohen

I- Place actuelle de la Chirurgie de la Reproduction (dans le monde):

Lecture plénière : P. Devroey (Bruxelles)

II- Préalables généraux:

Modérateur : P.Madelénat (paris)

- Evaluation de la chirurgie de la reproduction : D. Querleu (Lille)

- Les buts & les alternatives : J.L. Pouly (Clermont-Ferrand)

- Les enjeux majeurs de la chirurgie de la reproduction : A. Audebert  (Bordeaux)

Lecture plénière :

- Les conditions de la ” bonne ” chirurgie dans la stérilité : G. Mage  (Clermont-Ferrand)

Déjeuner

III- Les grandes causes et leur responsabilité :

Modérateur : A. Audebert (Bordeaux)

- Quand doit-on opérer une altération tubaire ? B. Blanc (Marseille)

- Quand doit-on opérer un fibrome ? D. Dargent (Lyon)

- Quelle endométriose doit-on opérer ? M. Canis (Clermont-Ferrand)

IV- Les préalables techniques :

Modérateur : J.Bouquet de Jolinière (Paris)

- Les limites des explorations : H. Fernandez (Paris)

- Le concept de microchirurgie doit)il être abandonné ? M. Tran (Nice)

- La coeliochirurgie répond-elle aux critères micro chirurgicaux ?  A. Wattiez (Clermont-Ferrand).

Dîner de travail des membres de la SMR

Samedi 10 juin 2000

V- Les techniques de références :

Modérateur : D. Dargent (Lyon)

- Les plasties tubaires distales : P. Madelénat (Paris)

- Les myomectomies : J.B. Dubuisson (Paris)

- Les malformations utérines : J. Hamou (Paris)

- Les anastomoses tubaires : J.L. Leroy (Lille)

VI- Les nouveautés techniques :

Modérateur : A .Wattiez (Clermont-Ferrand)

- L’endoscopie vaginale : A. Watrelot (Lyon)

- La prévention des adhérences et les biomatériaux : A. Audebert  (Bordeaux)

- La technologie peut-elle améliorer les résultats de la chirurgie  (robotique, instruments.) :  orateur à confirmer.

Déjeuner

VII- Les grandes controverses :

Modérateur : H. Manhes (Vichy)

- Quand ne pas opérer les trompes pathologiques ? B.Hédon (Montpellier)

- Les myomectomies coelioscopiques : quel progrès ? J.B. Dubuisson (Paris)

- Jusqu’où ne pas aller dans les endométrioses sévères ? M. Canis  (Clermont-Ferrand)

- Existe-il une place au second look ? J. Cohen (Paris)

- Le traitement chirurgicale des PCOs : Ph. Bouchard (Paris)

VIII- Conclusions

L’avenir de la chirurgie de la reproduction & quelle formation  :M.A. Bruhat (Clermont-Ferrand).

Renseignements – Inscriptions :  CICE : 65, Boulevard de Gergovie-63033 CLERMONT-FERRAND Cedex

Tél : O4 73 34 64 50 Fax : 04 73 34 64 79

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Ses coordinateurs sont P. Madelénat et A. Audebert.

La Chirurgie de la Reproduction ne connaît plus, semble-t-il, ses fastes des années 70 et 80, avec, entre autre, le développement de la microchirurgie, l’utilisation des lasers et des biomatériaux puis surtout la mise au point des techniques cœliochirurgicales…

L’avènement de la FIV et de nouveaux moyens diagnostics peu invasifs (imagerie) et les progrès des thérapeutiques médicales alternatives sont probablement, en partie, responsables du moindre intérêt porté sur cette activité chirurgicale.

Bien évidemment le chirurgien intéressé à la reproduction n’est plus un acteur indépendant, qui seul pouvait souvent apporter un peu d’espoir à de nombreux couples infertiles, mais il doit tenir compte des alternatives thérapeutiques et donc travailler en équipe multidisciplinaire.

Si son champ d’activité peut sembler s’être réduit, il touche encore tous les organes impliqués dans la reproduction (principalement ovaires, trompes, utérus, testicules, voies génitales masculines…) et certaines pathologies fréquentes chez les femmes infertiles (endométriose..).

Si les nouveautés sont moins spectaculaires, elles sont néanmoins réelles, mais souvent demandent à être évaluées : on n’accepte plus de nouvelles techniques ou des adjuvants thérapeutiques sans que des études validées aient clairement démontré le gain qu’ils apportent aux malades. Cela conduit le chirurgien, comme tous les autres acteurs du domaine de la reproduction, à être exigeant et critique vis des informations nouvelles qui lui sont proposées; une meilleure connaissance des méthodes d’évaluation, de l’épidémiologie et de la statistique médicale sont désormais indispensables.

Au plan technique les modalités se sont diversifiées et il doit être capable de les offrir à ses patientes, souvent au prix de formations spécifiques volontairement effectuées, en discernant bien celles qui méritent d’être appliquées aujourd’hui, non pas pour de simples raisons médico-légales, mais surtout dans l’intérêt de ses patientes.

De nombreux progrès et évaluations sont encore nécessaires : comment mieux explorer la fonction tubaire, quand une myomectomie est-elle réellement utile chez une patiente infertile, peut-on réduire le caractère invasif de nombreuses explorations ou même, parfois, se passer de certaines d’entre elles, la chirurgie des OPK est-elle reconnue à sa juste valeur ou plutôt a-t-elle été correctement évaluée pour mieux situer sa place dans les différentes modalités thérapeutiques offertes, la FIV ” à tout va ” n’es-elle pas excessive, quelles sont les nouveautés qui méritent notre attention, peut-on faire encore des progrès dans la prévention des adhérences? Voilà quelques questions auxquelles il faut s’attacher à répondre.

La chirurgie de la reproduction doit, bien sûr, reposer sur des compétences techniques, mais elle correspond davantage à un état d’esprit non seulement soucieux de la préservation permanente des possibilités de procréation mais aussi ouvert aux autres alternatives thérapeutiques parfois offertes.

Il faut donc aussi préserver cette catégorie de praticien indispensable mais peut-être en voie de disparition si l’on n’y prête garde : notre société est bien décidée a apporter sa pierre à cette entreprise. Bien sûr elle souhaite aussi participer à la formation technique et théorique ;elle souhaite encourager l’orientation de jeunes confrères vers cette activité, elle souhaite réaliser des enquêtes pour une meilleure connaissance des besoins mais aussi faire mieux reconnaître.

L’utilité de cette discipline et si possible aider à améliorer les conditions d’exercice qui ne semblent guère préoccuper actuellement les organismes de tutelle.

Voilà encore des projets bien ambitieux , mais ils méritent d’être entrepris.

Rejoignez nous pour nous aider, nous faire part de vos réflexions idées ou besoins et pour participer à leur réalisation.

Le prochain rendez-vous est  fixé les 9 et 10 juin 2000 à Clermont-Ferrand où une réunion scientifique sera organisée en partenariat avec le CICE et la SFEG ; programme détaillé

A bientôt.

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