SMR

Archive pour la catégorie ‘Bulletins’

Au sommaire :

• Le diagnostic anténatal menacé(D. Broussin)
• La vie de la SMR (A. Audebert)
• Aide médicale à la Procréation (J.M. Antoine)
• Endocrinologie de la Reproduction (A. Gompel)
• Une réaction autoimmune participe-t-elle au syndrome des ovaires polykystiques ? (Pr P. Fenichel)
• Les signes d’appel des dyschromosomies au premier trimestre de la grossesse (B. Broussin)
• Troubles des règles de l’adolescente : Quelle prise en charge ? Amenorrhée hypothalamique (J. Bringer, P. Lefebvre)
• Spanioménorrhée et hyperandrogénie à l’adolescence (C. Cortet-Rudelli, D. Dewailly)
• Troubles des règles de l’adolescente, hémorragies utérines fonctionnelles (P.L. Giacalone)
• Métrorragies pubertaires et troubles de la coagulation (C. Duflos, M.O. Bernier, E. Thibaud)
• Repérage des cellules foetales dans le sang maternel : intérêt diagnostique (J.P. Siffroi)
• L’enfant de l’AMP : besoin, demande, désir (D. Lemler) Lire la suite de cette entrée »

Au sommaire :

• L’oeuf cet inconnu (C.Sureau)
• La vie de la SMR (A. Audebert)
• Les groupes d’intérêt de la SMR
• Première réunion annuelle du groupe AMP à Lille (J. Buvat)
• Troisième congrès annuel de la SMR
• Qualité de vie et infertilité traitée par Fécondation In Vitro (H. Letur-Körnisch et al)
• Obésité et Reproduction (P. Lefebvre, J. Bringer)
• Troubles des règles de l’adolescente : Quelle prise en charge ? L’âge de la puberté et de la ménarche (Ch. Sultan et al)
• Régulation hypothalamique de la neurosécrétion de GnRH à la puberté (J.P Bourguignon)
• Dynamique de l’ovaire en péri-puberté (B. Broussin)
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dans ce numéro :

• Groupe AMP-SMR : nos réalisations et projets (A.Hazout, JM.Antoine)
• Le village gaulois (P. Madelénat)
• La vie de la SMR (A. Audebert)
• Formation Approfondie en Reproduction de la SMR – Paris 15-18 Novembre 2000
• 1ère Journée Provinciale : Troubles des règles de l’adolescente – Montpellier 16/12/2000
• Les groupes d’intérêt de la SMR
• Adhérences post-opératoires : un véritable problème de santé publique ? (A. Audebert)
• Traitement substitutif et risque de cancer du sein (A. Gompel)
• Une densité élevée : nouveau marqueur du risque de cancer du sein (C. Ribot)
• Facteur masculin dans les avortements à répétition : Notions oubliées (S. Hamamah et A. Fignon)
• The Impact of Genomic Revolution on Reproductive endocrinology (A.J.W. Hsueh)
• OPK : les thérapeutiques de l’insulino-résistance (B. Charbonnel)
• Les modulateurs endocriniens de l’environnement (V. Ezratty)
• 95ème congrès de l’American Urological
• Association (AUA), Atlanta, Mai 2000.
• Varicocèle, mise au point 2000 à l’heure de l’ICSI (E. Amar)
• Résultats de la préenquête sur l’insémination intra-utérine avec sperme de conjoint Lire la suite de cette entrée »

dans ce numéro :

• Endométriose : quelle approche thérapeutique pour le prochain millénium (A. Audebert)
• La vie de la SMR (A. Audebert)
• Les groupes d’intérêt de la SMR
• Le dosage de la prolactine aujourd’hui (C. Coussieu)
• Le blastocyste en AMP : Pourquoi et comment ? Quel Progrès ? (Y. Menezo et P. Guérin)
• Tumeurs du testicule chez les hommes infertiles : un risque méconnu (E. Amar)
• Le diagnostic pré-implantatoire, enfin une réalité en France (S. Viville et P. Gerlinger) Lire la suite de cette entrée »

Actualités du syndrome d’hyperstimulation ovarienne J.M. Antoine

A la recherche de facteurs prédictifs de la spermatogenèse dans l’azoospermie sécrétoire. Patrick Fenichel

La transplantation des cellules germinales dans le testicule : une nouvelle perspective de l’AMP ?

Jean-Pierre DADOUNE
Service d’Histologie, Biologie de la Reproduction et Cytogénétique
Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75020 Paris

Depuis la naissance du premier enfant engendré par fécondation in vitro en 1978, l’Assistance Médicale à la Procréation, promue au rang de Biologie Interventionnelle, n’a cessé de reculer les limites du possible, à seule fin de pallier à l’infertilité féminine d’abord et masculine ensuite. L’avènement de la micro-injection du spermatozoïde dans l’ovocyte (“ Intracytoplasmic Sperm Injection ” – ICSI -) a modifié radicalement la prise en charge de la stérilité masculine. Réalisée à partir d’un nombre réduit de spermatozoïdes prélevés initialement dans l’éjaculat, puis dans l’épididyme et enfin dans le testicule, cette technique a offert la possibilité de paternité à des hommes considérés jusqu’alors comme stériles. Féconder l’ovocyte sans l’intervention du spermatozoïde est devenu une réalité quand, dans le droit fil des données inédites acquises chez la souris, certains ont préconisé la micro-injection dans l’ovocyte de spermatides allongées matures (1), de jeunes spermatides rondes (2), ou même très récemment de spermatocytes II, précurseurs haploides immédiats des spermatides (3). Cependant, le recours aux spermatides rondes et aux spermatocytes II est loin de faire l’unanimité et les résultats obtenus sont plutôt décevants : à ce jour, seulement trois naissances d’enfants viables ont été rapportées après fécondation de l’ovocyte par spermatide ronde (4) et une grossesse a été obtenue après injection intra-ovocytaire de spermatocyte II (3). Mais déjà, la tentation d’utiliser des cellules germinales diploïdes pourrait se manifester. Une étude très récente a, en effet, démontré que les spermatocytes primaires de souris sont capables d’effectuer les deux divisions méiotiques à l’intérieur de l’ovocyte (5). En fait, cette technique est plus compliquée qu’il n’y paraît. Après injection du noyau d’un spermatocyte primaire dans un ovocyte mature, le premier globule polaire issu de la première division du spermatocyte est transféré dans un second ovocyte mature où il poursuit la deuxième division. D’autre part, le développement embryonnaire et néonatal des souriceaux est loin d’être totalement assuré. Néanmoins, les cellules germinales diploïdes deviennent à leur tour des candidats potentiels à la fécondation.

Dans cette logique de l’évolution à rebours de la lignée germinale, peut-on imaginer de recourir à des cellules encore moins différenciées, telles que les spermatogonies ? Des travaux réalisés durant ces cinq dernières années, avec un abord expérimental complètement différent, ont rendu cette hypothèse crédible. En l’occurrence, il ne s’agit pas d’utiliser des spermatogonies à des fins de micro-injection intra-ovocytaire, mais de leur fournir les conditions nécessaires à la poursuite de la spermatogenèse, grâce à leur implantation dans un testicule receveur. C’est à BRINSTER et ZIMMERMANN que revient le mérite d’avoir effectué, en 1994 (6), les premières transplantations de cellules germinales dans le testicule. Utilisant des souris transgéniques, ces auteurs ont montré que les cellules germinales du donneur, porteuses d’un transgène lac-Z permettant leur identification sont capables d’induire la spermatogenèse quand elles sont transférées dans les testicules de mutants de souris génétiquement stériles, ou rendues stériles par traitement au busulfan. Des résultats complémentaires ont montré que la transmission à la descendance de l’haplotype des animaux donneurs est assurée par la lignée germinale (7). Depuis, d’autres avancées méthodologiques déterminantes, dues également au groupe animé par BRINSTER, ont élargi le champ d’application de la transplantation, en lui conférant une plus grande souplesse d’utilisation. Ainsi, des suspensions de cellules germinales en provenance de testicules de souris jeunes ou adultes ont pu être cryoconservées pendant plusieurs mois avant la transplantation et les cellules souches du donneur ont généré une spermatogenèse normale dans le testicule receveur (8). Dans le même temps, la transplantation des cellules germinales dans le testicule d’une autre espèce (transplantation xénogénique) a été réalisée avec succès. Le transfert de cellules germinales de rats fertiles dans le testicule de souris immuno-déficientes a abouti à une spermatogenèse en tout point conforme à celle du rat (9). Il a été établi ensuite que l’évolution spatio-temporelle de la spermatogenèse du rat n’est nullement affectée par la présence des cellules de Sertoli de souris, signifiant par la-même que le processus de différenciation de la lignée germinale est régulé par les cellules germinales elles-mêmes (10). Il y a quelques mois ont été publiés des résultats très prometteurs indiquant que les spermatogonies de souris peuvent être maintenues en culture pendant quatre mois environ et qu’elles sont capables de générer la spermatogenèse après transplantation dans les tubes séminifères d’un receveur approprié (11). Avec ce dernier volet, on peut concevoir toute une série de variantes de la transplantation de cellules germinales : dans le testicule (orthotopique), voire dans un autre organe (hétérotopique), chez le même individu (autologue), chez un autre individu de la même espèce (hétérologue), ou d’une espèce différente (xénogénique) (figure 1). Par ailleurs, la culture des cellules souches ouvre la voie à la production de cellules transfectées, susceptibles d’être transplantées dans un testicule hôte, pour générer des spermatozoïdes transfectés. Ces spermatozoïdes pourraient alors être utilisés pour féconder l’ovocyte et conduire à la naissance d’une progéniture transgénique hybride (12).

Il a été beaucoup question de souris jusqu’ici. Qu’en est-il pour l’homme ? Jusqu’à ce jour et, depuis peu, seule la technique de transfert des cellules germinales dans le testicule semble maîtrisée. En effet, l’injection échoguidée de cellules germinales dans le rete testis a été testée avec succès sur des testicules isolés en provenance de quatre espèces différentes dont l’homme, et l’efficacité de ce mode d’introduction des cellules germinales a été confirmée in vivo chez le singe (13). La sauvegarde des testicules chez des patients atteints de cancer serait l’indication la plus immédiate de la transplantation autologue de cellules souches testiculaires. Le prélèvement des cellules germinales avant le traitement, leur cryoconservation et la retransplantation ultérieure après guérison serait un moyen rapide et efficace de restaurer la spermatogenèse. Parmi les applications de la transplantation de cellules germinales chez l’homme, celle-ci serait assurément la moins contestable sur le plan de l’éthique.

Ainsi, la transplantation des cellules germinales dans le testicule commence à sortir de la phase expérimentale. Sans nul doute, son application au traitement de l’infertilité masculine est appelée à se développer. Toutefois, il faut savoir que, d’ores et déjà, se dessine une nouvelle perspective thérapeutique. En effet, dans le prolongement des nombreuses tentatives effectuées chez les mammifères pour maintenir en culture les cellules germinales jusqu’au stade terminal de la différenciation, les résultats obtenus dernièrement par Jan TESARIK et collaborateurs donnent à penser que la spermatogenèse humaine “in vitro” est maintenant réalisable. Selon cette équipe, les cellules préméiotiques en provenance de biopsies de testicule normal (14) ou pathologique (15) sont en état de poursuivre leur différenciation transméiotique et postméiotique, quand elles sont mises en culture en présence de FSH recombinante.

Références

(1) Fishel S., Green S., Bishop M., Thornton S., Hunter A., Fleming G. and Al Hassan S. Pregnancy after intracytoplasmic injection of spermatid. The Lancet, 1995, 345, 1641-1642.

(2) Tesarik J., Mendoza C. and Testart J. Viable embryos from injection of round spermatids into oocytes. N. Engl. J. Med., 1995, 333, 525.

(3) Sofikitis N., Mantzavinos T., Loutradis D., Yamamoto Y., Tarlatzis V. and Miyagawa I. Ooplasmic injections of secondary spermatocytes for non-obstructive azoospermia. The Lancet, 1998, 351, 1177-1178.

(4) Vanderzwalmen P., Nijs M., Stecher A., Zech H., Bertin G., Lejeune B., Vandamme B. and Chatziparasidou A. Is there a future for spermatid injections ? Human. Reprod., 1998, 13, suppl. 4, 71-84.

(5) Sasagawa I., Kuretake S., Eppig J.J. and Yanagimachi R.. Mouse primary spermatocytes can complete two meiotic divisions within the oocyte cytoplasm. Biol. Reprod., 1998, 58, 248-254.

(6) Brinster R.L. and Zimmermann J.W. Spermatogenesis following male germ-cell transplantation. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1994, 91, 11298-11302.

(7) Brinster R.L. and Avarbock M.R. Germline transmission of donor haplotype following spermatogonial transplantation. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1994, 91, 11303-11307.

(8) Avarbock M.R., Brinster C.J. and Brinster R.L. Reconstitution of spermatogenesis from frozen spermatogonial stem cells. Nat. Med., 1996, 2, 693-696.

(9) Clouthier D.E., Avarbock M.R., Maika S.D., Hammer R.E. and Brinster R.L. Rat spermatogenesis in mouse testis. Nature, 1996, 381, 418-421.

(10) França L.R., Ogawa T., Avarbock M.R., Brinster R.L. and Russell L.D. Germ cell genotype controls cell cycle during spermatogenesis in the rat. Biol. Reprod., 1998, 59, 1371-1377.

(11) Nagano M., Avarbock M.R., Leonida E.B., Brinster C.J. and Brinster R.L. Culture of mouse spermatogonial stem cells. Tissue and Cell, 1998, 30, 389-397.

(12) Schlatt S. Prospects and problems for germ cell transplantation in the male. Int. J. Androl., 1999, 22, 13-18.

(13) Schlatt S., Rosiepen G., Weinbauer G.F., Rolf C., Brook P.F. and Nieschlag E. Germ cell transfer into rat, bovine, monkey and human testes. Human. Reprod., 1999, 1, 144-150.

(14) Tesarik J., Greco E., Rienzi L., Ubaldi F., Guidi M., Cohen-Bacrie P. and Mendoza C. Differentiation of spermatogenic cells during in-vitro culture of testicular biopsy samples from patients with obstructive azoospermia : effect of recombinant follicle stimulating hormone. Human Reprod., 1998, 13, 2772-2781.

(15) Tesarik J., Bahceci M., Ozcan C., Greco E. and Mendoza C. Restoration of fertility by in-vitro spermatogenesis. The Lancet, 1999, 353, 555-556.

Légende figure 1

Modalités prospectives de la transplantation de cellules germinales dans le testicule (d’après (12)).

Les prélèvements de spermatozoïdes en vue d’ICSI

J.M. RIGOT
Service d’Urologie – Hôpital Claude Huriez – 59037 LILLE CEDEX

L’anastomose épididymodéférentielle et la vaso-vasostomie ont été longtemps les seules approches possibles de l’azoospermie excrétoire. C’est en 1984 que PRYOR et TEMPLE SMITH devaient proposer l’utilisation du sperme prélevé chirurgicalement associée à une fécondation in vitro. Les résultats étaient décevants et c’est l’apport de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes qui devait améliorer significativement les résultats et donner un nouvel élan à cette approche (1). Définir une stratégie impose d’être capable d’évaluer la présence ou non de spermatozoïdes avant le geste opératoire, en fonction de l’étiologie présumée de décider une technique particulière voire même d’une possibilité de réparation de la voie séminale, de proposer éventuellement une autoconservation de sperme prélevé chirurgicalement, enfin et surtout de voir avec le couple si celui-ci souhaite une approche dite synchrone c’est à dire de prélèvement chirurgical réalisé dans le même temps que la ponction ovocytaire ou asynchrone c’est à dire le prélèvement chirurgical réalisé de façon dissociée de l’éventuel prélèvement ovocytaire. C’est la confrontation de ces différents aspects avec le couple mais aussi au sein de l’équipe qui doit amener la prise en charge la plus adaptée.

La première question devant le couple est de prédire ou non l’existence de spermatozoïdes lors d’un éventuel prélèvement chirurgical. Si l’extraction est en règle possible quel que soit le lieu de prélèvement (déférent, épididyme, testicule) lorsque l’azoospermie est d’origine excrétoire, il n’en est pas de même dans les cas d’azoospermie sécrétoire. Il convient d’ailleurs de différencier deux types d’azoospermie sécrétoire : celles qui le sont a priori avant le geste opératoire (antécédents évocateurs, hypotrophie testiculaire bilatérale, FSH élevée, marqueurs séminaux normaux) et celles définies au vu du résultat histologique de contrôle c’est-à-dire donc un classement a posteriori. Pour simplifier au vu des nombreuses études actuelles, on peut dire qu’en pré-opératoire, si la FSH est normale, il y a plus de 9/10 chances de retrouver des spermatozoïdes. En revanche, en cas d’élévation de la FSH, (2,3,4,5), les chances de retrouver des spermatozoïdes ne sont que de 50 % voire moins.

Les techniques de prélèvement ont leur importance. A l’heure actuelle, le débat oppose des techniques percutanées moins invasives aux techniques chirurgicales classiques. Dans les azoospermies excrétoires, il semble qu’on puisse considérer que les prélèvements percutanés et chirurgicaux sont équivalents en terme de possibilité d’extraction de spermatozoïdes, peut-être pas pour ce qui est de la quantité de spermatozoïdes prélevée. Il n’en est pas de même dans les azoospermies sécrétoires où la biopsie testiculaire chirurgicale reste le gold standard. Le débat n’est pas tranché entre la réalisation de multiples biopsies ou d’une simple biopsie mais de taille plus importante. Bien entendu, chaque fois que possible une réparation de la voie séminale devra être tentée dans le même temps (6,7,8,9).

L’autre volet, indissociable de la technique opératoire, est la possibilité ou non de réaliser une congélation du sperme extrait afin de limiter les prélèvements itératifs. Dans les azoospermies excrétoires, il semble ne pas y avoir de différence entre le sperme congelé et le sperme frais. Dans les azoospermies sécrétoires, le débat reste ouvert, même si certains articles tendent à laisser penser que là non plus il n’y a pas de différence. On notera dans ces articles que le classement des azoospermies sécrétoires est toujours fait a posteriori et que, en fonction des éléments à notre disposition, les résultats sont très différents.

L’information des couples doit être complète, chaque cas discuté en réunion multidisciplinaire. Il s’agira en effet de décider alors si on s’oriente vers un prélèvement synchrone c’est-à-dire prélèvement chirurgical de spermatozoïdes et prélèvement ovocytaire le même jour ou vers un prélèvement asynchrone c’est-à-dire un prélèvement chirurgical dissocié dans le temps du prélèvement ovocytaire (soit sur un autre cycle soit sur un cycle de stimulation ovocytaire mais dans les jours précédents pour permettre une éventuelle culture de spermatozoïdes) :

Les éléments à notre disposition aujourd’hui permettent de dire que dans les azoospermies excrétoires, il n’y a pas de différence en terme de grossesse/couple entre sperme frais ou congelé en dehors du fait qu’une première tentative réalisée avec du sperme frais permet d’avoir une évaluation de la fécondance du sperme de référence. Dans le cas particulier des patients vasectomisés, il semble que l’attitude de référence, sauf cas particuliers, doivent être la tentative de reperméation associée à l’autoconservation de sperme prélevé chirurgicalement (10).

Il n’en est pas de même dans les azoospermies sécrétoires. Deux écoles continuent de s’opposer : les adeptes de la biopsie exploratoire avec éventuellement autoconservation afin d’éviter un recueil négatif pour la partenaire. Cette attitude est certainement la meilleure si on tient comme préalable le fait que le sperme congelé est équivalent dans cette indication de sperme frais, cela est plus discutable si tel n’est pas le cas et surtout dans les cas très limites où un éventuel recueil ne permettant pas une congélation impose un deuxième prélèvement chirurgical à plus de six mois de distance, éventuellement sur des testicules très hypotrophiques avec un risque augmenté de prélèvements secondairement négatifs. Les autres privilégient le prélèvement synchrone exposant bien sûr la partenaire à un recueil négatif mais l’avantage est de se garantir des cas limites et d’avoir une idée objective sur la fécondance du sperme lorsqu’il est frais. En effet, en cas de non survenue de grossesse avec des spermatozoïdes congelés-décongelés se pose toujours à terme la question pour l’équipe ou pour le couple du retentissement de la congélation sur le pouvoir fécondant de ces spermatozoïdes. Ainsi donc la décision synchrone ou asynchrone ne pourra être le fruit que de la confrontation des souhaits du couple mais aussi de l’expérience de l’équipe (11).

Enfin, le cas bien particulier de ce que certains appellent les FIV semisynchrones c’est-à-dire la mise en attente en vue d’un éventuel prélèvement chirurgical du patient lors d’un cycle de prélèvement ovocytaire du résultat soit de la décongélation d’éventuelles pailles préalablement congelées soit d’une tentative d’extraction de spermatozoïdes sur un sperme limite. Là encore, la décision sera prise d’un commun accord entre le couple et l’équipe multidisciplinaire en connaissant le caractère très lourd du point de vue psychologique de ces approches.

Aujourd’hui donc, une stratégie semble se dégager au vu des expériences des différentes équipe. Soit il s’agit a priori d’une azoospermie excrétoire (c’est-à-dire à FSH normale, volume testiculaire normal), l’équipe maîtrise la congélation de sperme chirurgicalement et toutes les attitudes de prise en charge peuvent être proposées. Soit le diagnostic d’azoospermie sécrétoire est évoqué (FSH élevée, hypogonadisme, marqueurs séminaux normaux), le risque d’un éventuel prélèvement chirurgical négatif doit être évoqué et la décision du type de prélèvement, du mode d’organisation doit être discutée en multidisciplinaire mais aussi de façon très étroite avec le couple, en particulier s’il n’y a pas une maîtrise de la congélation des spermatozoïdes testiculaires. L’objectif à terme de cette stratégie est de permettre aux couples de réaliser leur plus cher désir d’un nombre minimal de cycle chez la femme, de prélèvement chez l’homme et surtout au prix de la moindre souffrance psychologique possible du couple.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1 – TARLATZIS B.C. et al Survey on intracytoplasmic sperme injection : report form the ESHRE ICSI Task Force Human Reprod., vol. 13, suppl. 1, p 165-177, 1998

2 – MANSOUR R.T. et al Intracytoplasmic sperm injection in obstructive and non-obstructive azoospermia Human Reprod., vol. 12, n°9, p.1974-1979, 1997

3 – TOURNAYE H et al Are there any predictive factors for successful testicular sperme recovery in azoospermic patients ? Human Reprod., vol 12, n°1, p 80-86, 1997

4 – LI-MING SU et al Testiculare sperme extraction with intracytoplasmic sperm injection for nonobstructive azoospermia : testicular histology can predict success of sperm retrieval J. of Urol., vol. 161, 112-118, 1999

5- JEZEK D et al Successful testicular sperm extraction (TESE) in spite of high serum follicle stimulating hormone and azoospermia : correlation between testicular morphology, TESE results, semen analysis and serum hormone values in 103 infertile men Human Reprod., vol. 13, n°5, p.1230-1234, 1998

6 – GORGY A et al The efficacy of local anaesthesia for percutaneous epididymal sperm aspiration and testicular sperm aspiration. Human Reprod., vol. 13, n°3, p 646-650, 1998

7 – SILBER S.J. The use of epididymal sperm for the treatment of male infertility Baillere’s Clin. Obst. and Gyn., vol. 11, n°4, p 739, décembre 1997

8 – ROSENLUND B. et al A comparison between open and percutaneous needle biopsies in men with azoospermia. Human Reprod., vol. 13, n°5, p 1266-1271, 1998

9 – SCHLEGEL P.N et al Physiological consequences of testicular sperm extraction. Human Reprod., vol. 12, n°8, p 1688-1692, 1997

10 – DONOVAN J.F.et al Comparison of microscopic epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection/in vitro fertilizatin with repeat microscopic reconstruction following vasectomy : is second attempt vas reversal worth the effort ? Hum. Reprod, 1998 feb, 13 (2), p 387-393

11 – PRINS G.S et al Quality of cyropreserved testicular sperm in patients with obstructive and nonobstructive azoospermia. J. of Urol., vol 161, p 1504-1508, 1999

Faut-il promouvoir la myomectomie chez les femmes désireuses de grossesse ? E. Daraï, A. Fortin, P. Madelenat

LETTRE A LA REDACTION : Transfert de blastocystes - incidence accrue de grossesses gémellaires monozygotes ?

Jean-Clément SAGE, Jacques CHOUTEAU
Centre de FIV Belledonne 23, Bd Maréchal Leclerc 38000 GRENOBLE

Il nous semble intéressant de rapporter ici une conséquence – à priori inattendue- des transferts embryonnaires au stade blastocyste : l’augmentation des grossesses gémellaires monozygotes observée depuis que nous réalisons nos transferts embryonnaires au stade blastocyste.

Le transfert des embryons au stade blastocyste s’accompagne d’une augmentation des taux d’implantation et des taux de grossesse. Cette amélioration est probablement liée à une meilleure sélection des embryons à bon potentiel évolutif, et peut être à une meilleure synchronisation avec la fenêtre d’implantation de l’endomètre. Initialement conduites sur des lignées cellulaires, en co-culture, ces cultures prolongées se sont peu à peu développées sur des milieux séquentiels. Du fait des meilleurs taux d’implantation, l’un des intérêts de cette technique est de ne plus transférer que un ou deux embryons, permettant ainsi de restreindre au maximum le risque de grossesses triples et de réduire encore le risque de grossesses gémellaires.

Aussi, cette augmentation des grossesses gémellaires monozygotes, si elle est confirmée, pourrait-elle limiter l’intérêt de ces transferts.

Depuis le début de notre activité FIV en 1985, nous n’avions observé que très exceptionnellement des grossesses gémellaires monozygotes.

Depuis 1996, nous avons mis en place cette technique de culture prolongée sur des milieux séquentiels et, entre 1996 et 1999, nous avons observé 11 cas de grossesses gémellaires, monozygotes, 3 grossesses gémellaires isolées après transfert d’un seul blastocyste et 8 grossesses triples après transfert de deux blastocystes.

Ce type d’observation ne semble pas avoir été rapporté précédemment avec les blastocystes obtenus par co-culture mais GARDNER a rapporté en 1998 dans Human Reproduction une série de plusieurs cas et quelques observations identiques ont été également rapportées récemment aux réunions de l’ESHRE à Göteborg et à Tours. Pour ce qui nous concerne, nous avons travaillé exclusivement sur des milieux séquentiels et l’une des hypothèses avancées attribue ce phénomène aux facteurs de croissance contenus dans ces milieux de culture. Une autre hypothèse implique les micro-manipulations susceptibles d’altérer soit le trophectoderme, induisant ainsi un hatching prématuré de la masse cellulaire interne, soit la MCI elle même qui pourrait alors se cliver plus facilement (mais dans ce cas de telles grossesses gémellaires monozygotes auraient dû être déjà observées avec les co-cultures).

Quelque soit le mécanisme en cause, ces grossesses, en particulier les gémellaires monozygotes associées à une grossesse unique, posent le délicat problème de leur gestion obstétricale : si une réduction embryonnaire paraît souhaitable sur le plan obstétrical, faut-il réduire la grossesse unique et laisser évoluer la grossesse gémellaire monozygote, connaissant la fréquence élevée des complications de telles grossesses , ou faut-il réduire l’un des embryons de la grossesse gémellaire en sachant que l’embryon restant risque de s’arrêter également du fait des anastomoses vasculaires, ou faut-il réduire d’emblée la grossesse gémellaire  et ne laisser que l’œuf unique ?

Aujourd’hui, ces observations préliminaires semblent devoir être plutôt attribuées aux techniques de culture qu’au simple hasard et il serait intéressant de rassembler d’autres observations identiques dans les équipes, encore peu nombreuses, qui pratiquent les transferts au stade blastocyste. JANSEN (Pays-Bas) a déjà crée un site internet concernant tout ce qui touche aux blastocystes, mais une étude spécifique française pourrait s’initier dans le cadre de la SMR et ce travail représenterait un projet attractif, permettant ainsi d’exploiter notre propre site internet SMR.

Cette idée n’est peut être plus tout à fait d’actualité à l’heure où la qualité des milieux séquentiels semble remise en question, et que beaucoup d’équipes ont du surseoir temporairement aux cultures prolongées. Néanmoins, si la technique de culture jusqu’au stade blastocyste reste potentiellement intéressante, ce risque éventuel accru de grossesses gémellaires monozygotes, associé aux difficultés et aux contraintes des cultures prolongées, conduit à reposer la question :

faut-il encore faire des transferts au stade blastocyste ?

Contrôle biomoléculaire de l’implantation embryonnaire

André HAZOUT

L’endomètre humain est le dernier maillon de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien.

Il est soumis à des perturbations locales malgré le bon déroulement du concert endocrinien qui régit sa transformation cyclique et son aptitude à “nider”.

Ces altérations expliquent bon nombre de stérilités dites inexpliquées.

Au premier rang des désordres “organisés” de l’endomètre, l’infection souvent infra-clinique surexprime TNFalpha (Tumor Necrosis Factor alpha), cytokine cytotoxique habituellement présente durant la phase sécrétoire.

Dans le répertoire moléculaire impliqué dans la réceptivité endométriale TNF est en bonne place et accompagne des protéines de choc thermique (heat shock proteins), l’Interleukine 6 (IL6) des Intégrines (a4 01 et a v P3) coïncidant avec la fenêtre d’implantation.

La liste des molécules décrites n’est pas exhaustive : LIF (Stewart 92), MUCI (Aplin 94) CSFI etc.. ; certains gènes récemment identifiés contrôlent leur sécrétion durant la phase cruciale de l’implantation.

L’alpha crystallin beta mRNA, absent durant la phase folliculaire, s’exprime en phase sécrétoire.

Secrète par l’épithélium glandulaire de l’endomètre il est régulé par l’acétate de médroxyprogestérone (Tabibzadeh 98). L’alpha crystallin beta protégerait l’endomètre de l’effet cytotoxique potentiel du TNFalpha .

D’autres molécules s’expriment pour clôturer la fenêtre d’implantation et rendre l’endomètre réfractaire. TNF (joue là encore un rôle crucial en fin de phase sécrétoire ; un nouveau gène de la famille du TGFP (Transforming Growth Factor beta a été identifié dans la période prémenstruelle : l’ebaf (endometrial bleeding associated factor) s’exprime également dans l’endomètre de patientes présentant des métrorragies durant la phase proliférative,secrétoire précoce ou tardive. (Tabibzadeh 98). C’est l’homologue humain du “1efty ” isolé chez la souris.

Plusieurs arguments (non encore publiés) rendent l’ ebaf responsable d’infertilité chez certaines femmes.

D’autres gènes en cours d’identification ( PHI) sont impliqués dans les infertilités inexpliquées ; cependant, l’orientation du blastocyste, son adhésion à l’endomètre et l’invasion du trophoblaste gérés respectivement par les chemokines, les intégrines et autres cytokines dites immunoinflammatoires, nécessitent un équilibre subtil histologique (pinopodes) et biomoléculaire. La coordination de tous ces événements durant une période mal définie dite “fenêtre ùnplantatoire”, résulte dîm dialogue constructif entre un blastocyste invasif et un endomètre réceptif.

Si certains signaux prédictifs d’un bon déroulement du processus implantatoire sont aujourd’hui connus, l’identification d’autres signaux de “clôture” rendant l’endomètre réfractaire est fondamentale.

Mais que peut faire le clinicien ? : éradiquer un état infectieux ou immunoinflammatoire connu ou dépisté à l’hystéroscopie ; corriger une dystrophie vasculaire, assurer une bonne croissance et une bonne vascularisation endométriale, éviter une hyperexcitabilité myométriale au moment et après transfert.

A l’évidence, nos moyens sont actuellement modestes et il nous faudra maîtriser l’expression de gènes facilitant ou réprimant la réceptivité endométriale quand nous aurons établi avec plus de certitude les termes exacts du si complexe dialogue utéroembryonnaire.

SERM, MORE ou ERSatz ?

A. Gompel
Service de Gynécologie, hôtel-Dieu, Paris.

Le principe jusque là affiché du traitement substitutif de ménopause était de pallier les conséquences immédiates et à long terme de la carence estrogénique. L’attitude relativement cartésienne et communément admise a donc été de développer différents modes d’administration de l’estradiol dans ce but précis. On dispose effectivement, en France, de possibilités thérapeutiques variées, offrant à la fois le choix de galéniques multiples en ce qui concerne l’estradiol et de molécules très différentes en matière de progestatifs.

Parallèlement à ce développement pharmaceutique, la découverte du mode d’action moléculaire de l’estradiol et de la complexité du fonctionnement de son récepteur (ER) a permis d’individualiser des produits capables de se lier à celui-ci et de développer des actions identiques ou différentes de celles de l’estradiol (E2).

Les molécules développées jusque-là sont capables de se lier à ER et de générer des actions agoniste ou antagoniste selon un certain nombre de paramètres. Ainsi, selon la présence du ligand endogène, du gène en cause, de l’environnement cellulaire, elles peuvent soit limiter l’action cellulaire de E2, soit reproduire son action, habituellement avec une amplitude plus faible, au moins en ce qui concerne les actions qui passent par ER. Ainsi, elles peuvent être considérées comme des antiestrogènes. En effet, après s’être liée à ER, l’hormone va agir en contrôlant la transcription de gènes au niveau de zones de régulations spécifiques. La transcription du gène sera ainsi activée. Les antiestrogènes sont capables, en fonction de leur structure, d’activer plus ou moins puissamment un certain nombre de gènes dépendant des estrogènes et on parle alors d’effets de type agoniste. Cependant dans un certain nombre de cas, la transcription ne peut avoir lieu (effet antagoniste). Ces cas peuvent être dus (14)

- à la molécule dont la structure ne permet pas au complexe hormonerécepteur d’acquérir une conformation lui permettant de se lier aux sites chromatiniens,

- à une concentration intracellulaire d’un certain nombre de facteurs protéiques intervenant dans la transcription:

facteurs de transcription qui ne reconnaissent que le complexe E2-ER,
concentration en protéines dites co-activateur ou co-répresseur de la transcription
concentration intracellulaire d’AMPc

- type de ER impliqué (ERct ou ERP)

Ainsi s’est plus récemment développé le concept de SERM à propos de ces molécules : Steroid Estradiol Receptor Modulator. Il s’agit donc de molécules pouvant entraîner un certain nombre des effets des estrogènes et ne pas en développer d’autres. D’où le fantasme de disposer de molécules qui pourraient, selon la cible tissulaire et l’effet biologique recherchés, se comporter comme un estrogène ou au contraire comme un antiestrogène, voire rester neutres, sans effet biologique significatif.

Ces produits sont donc des antiestrogènes appartenant à des classes pharmacologiques différentes (1). Le seul utilisé en clinique jusque récemment était le tamoxifène dont l’efficacité dans le traitement adjuvant du cancer du sein et la prévention d’un deuxième cancer n’est plus à démontrer. Cette molécule a été sans doute la plus étudiée et est capable de développer un certain nombre d’effets agonistes des estrogènes chez les femmes ménopausées, en particulier au plan osseux, et aussi de modifier certaines fractions lipidiques par son impact hépatique, dans un sens considéré comme favorable. Cependant son effet bénéfique sur les bouffées de chaleur et le risque cardio-vasculaire n’est pas comparable avec l’action de l’estradiol.

Plus récemment a été proposé le raloxifène, dérivé benzothiophène. Ce produit est actuellement commercialisé en France dans la prévention de l’ostéoporose et des fractures vertébrales. Moins efficace que l’estradiol sur les variations de la densité osseuse, il est cependant efficace vis à vis du risque fracturaire vertébral et de l’ostéoporose (5,6) ; ceci sans doute de manière analogue aux estrogènes, bien que l’on manque d’études aussi larges avec les estrogènes. De plus, il diminue le LDL-cholesterol mais n’augmente pas le HDL ni les triglycérides. Il confère Lin risque thromboembolique équivalent à celui des estrogènes oraux. Il serait protecteur vis à vis de l’émergence des cancers du sein (effet étudié pour l’instant à court terme : 2 ans) et n’aurait pas ou peu d’effets endométriaux. Cependant il n’a pas les effets bénéfiques centraux des estrogènes, son action sur la sphère urogénitale est ignorée. Enfin, alors même que l’effet protecteur des estrogènes sur les maladies artérielles est discuté, il n’y a aucune preuve pour un effet bénéfique du raloxiféne à ce niveau.

Les autres molécules prochainement disponibles sont soit des dérivés proches du tamoxifène, triphenylethylènes, semblant avoir des propriétés très voisines (idoxiféne, droloxifène, torémifène) ou des antiestrogènes stéroidiens, semblant dépourvus d’effets agonistes et qui pourraient être intéressant dans le traitement du cancer du sein mais pas pour se substituer aux estrogènes chez des femmes ménopausées.

Ainsi, le concept de SERM ou de MORE (modulateurs des récepteurs estrogéniques) repose sur l’idée de molécules ciblées qui permettraient de bénéficier des effets protecteurs principaux des estrogènes – protection osseuse et cardiovasculaire, amendement des signes centraux et urogénitaux- sans encourir un possible risque majoré de cancer du sein ni de l’endomètre. Malheureusement, à l’heure actuelle, on ne sait que développer des molécules à action estrogénique faible sur les organes cibles, mâtinées peu ou prou d’un effet antiestrogène. Compte-tenu, à la fois de la complexité du contrôle du mode d’action des actions génomiques du complexe hormoneligand, que nous avons brièvement rappelée plus haut, et du nombre de gènes hormonodépendants dans une cellule (que ce soit mammaire, endothéliale ou neuronale), ces molécules ciblées restent encore des vœux pieux et leurs indications actuelles ne découlent que de contre-indications (mammaires) aux estrogènes avec une seule cible d’effet prouvé : l’os.

Seul l’estradiol reste capable de générer l’ensemble des effets bénéfiques vis à vis de la carence estrogénique. Restent à trouver les moyens de mieux protéger le tissu mammaire, peut-être par l’administration, en plus de l’estradiol, de molécules à concentration mammaire préferentielle, antiestrogènes topiques par exemple (7)?

références

(1) Gompel A., Jacob D., De Chambine S., Mimoun M., DecroixY, Rostène W, Poitout Ph. Action des ” SERM “, ” SAS ” (Tibolone) sur le tissu mammaire. Contraception, Fertil. Stéril., 1999, sous presse

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(5) Cummings S. R., Norton L., Eckert S., Grady D., Cauley J., Knickerboker R, Black D.M., Nickelsen T., Glusmanj., Krueger K. Raloxifene reduces the risk of breast cancer and may decrease the risk of endometrial cancer in post-menopausal women. Two-year findings f rom the multiple outcomes of raloxifene evaluation (more) trial. ASCO 1998. Abstract 3.

(6),jordan VC., GlusmanJ.E., Eckert S., Lippman M., Powles T., Costa A., Morrow M., Norton L. Incident primary breast cancers are reduced by raloxifene: integrated data from multicenter, double-blind, randomized trials in 12,000 postmenopausal women. ASCO 1998. Abstract 466.

(7) Mauvais-jarvis P, Baudot N., Castaigne D., Banzet P, Kutten E   Trans-4-hydroxytamoxifen concentration and metabolism after local percutaneous administration to human breast. Cancer Res. 1986,46:1521-1525

L’identification des gènes nécessaires a la spermatogenèse va elle modifier la prise en charge de la stérilité masculine

Mohammed BENAHMED

INSERM U 407
Grouye de Recherche sur les communications Cellulaires en Biologie de la Reproduction,
Faculté de Médecine Lyon-Sud
BP12
69 921 OULLINS Cedex,

Un des grands problèmes à résoudre dans la stérilité masculine est celui des arrêts de la spermatogenèse dont on ne connaît pas encore pour la grande majorité l’étiologie. Mis à part les origines endocriniennes, toxiques et génétiques identifiables, la détermination des causes de ces arrêts de la spermatogenèse devient plus que jamais nécessaire et ceci, paradoxalement, à cause de l’utilisation de plus en plus répandue de certaines approches thérapeutiques telles que l’ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection). Les progrès récents effectués, particulière nient dans le domaine expérimental, commencent à laisser entrevoir l’implication de certains gènes et donc potentiellement de nouveaux mécanismes cellulaires et moléculaires dans le processus complexe qu’est la spermatogenèse. Ainsi, une relecture du processus de la spermatogenèse commence à se mettre en place. Dans ce contexte, sont pris en compte notamment, (i) les aspects développementaux de la lignée germinale pendant la période fœtale, (ii) les communications entre les cellules germinales et les cellules de Sertoli sous le contrôle hormonal (testostérone et FSH) et (iii) le contrôle intrinsèque et externe (par les molécules de signalisation testiculaires) des étapes clés de la spermatogenèse incluant la prolifération des cellules souches, la méiose, la spermiogenèse et l’apoptose des cellules germinales. Ainsi, deux domaines particuliers de la recherche apportent un éclairage nouveau sur les différents aspects cellulaires et moléculaires de la spermatogenèse normale mais aussi pathologique (arrêts de la spermatogenèse). Le premier domaine concerne la mise en évidence du rôle dé de certains gènes dans la spermatogenèse identifiés dans les modèles d’animaux transgéniques (invalidation ou surexpression de gènes cibles) . En effet, la stérilité est une affection qui a été retrouvée chez nombre d’animaux génétiquement modifiés. Il est intéressant de noter que les phénotypes animaux obtenus présentent une stérilité masculine isolée ou associée à d’autres lésions de gravité variable. Ce point sera détaillé plus loin. Le deuxième domaine concerne les mécanismes moléculaires impliqués dans les effets toxiques de certaines substances en relation avec les arrêts de la spermatogenèse, Deux familles de toxiques sont concernées: les génotoxiques connus depuis longtemps et les non génotoxiques, essentiellement les perturbateurs endocriniens présents dans notre environnement (ex: les pesticides). L’action des substances génotoxiques semble liée, entre autres, à la génération de radicaux libres qui provoqueraient des lésions de l’ADN et donc des possibilités de mauvaises réparations de cet ADN (Aitken, 1999). Ces deux familles de toxiques seraient impliquées dans la baisse de la fertilité masculine que certaines études ont récemment rapportée. La mise en évidence de l’action des perturbateurs endocriniens conforte l’hypothèse selon laquelle certaines stérilités masculines seraient dues à des anomalies survenues au cours de la vie fœtale. En effet, les perturbateurs endocriniens affecteraient l’action hormonale (testostérone, estradiol) principalement pendant la vie fœtale ce qui se traduirait, à l’âge adulte, par un stérilité masculine. Ces observations pourrait amener à une certaine modification de la prise en charge des stérilités masculines dans la mesure où l’origine de ces stérilités remonterait à des anomalies survenues au cours du développement fœtal de la gonade mâle. Néanmoins, les gènes testiculaires impliqués dans l’atteinte de la spermatogenèse après perturbation de l’action hormonale pendant la vie fœtale restent encore à identifier (Cheek and Mc Lachlan et al., 1998).

Grâce aux modèles de transgenèse, plusieurs familles de gènes ont été récemment impliquées clans le processus de la spermatogenèse. L’invalidation (knock-out) ou la surexpression de certains gènes entraîne une infertilité masculine isolée ou associée à d’autres anomalies. Le tableau 1 répertorie quelques exemples de familles de gènes concernés : les molécules de signalisation comme les inhibiteurs de la croissance de la famille du TGFP (BMP-8b), des facteurs de transcription (A-myb, Crem, Zfx), des gènes impliqués dans l’apoptose (Bax, Bc12, Bclw) et dans la réparation de l’ADN (Hrb6, Mlhl, PMS2) (Okabe et al., 1998; Lele & Wolgernuth, 1998). Il faut noter que ces gènes peuvent intervenir pratiquement dans toutes les fonctions cellulaires ainsi qu’à différents stades du développement. Dans le contexte de la stérilité masculine, une des approches intéressantes est de déterminer si ces gènes identifiés dans les modèles expérimentaux sont impliqués dans les arrêts de la spermatogenèse chez l’homme. En plus des retombées sur le plan de la connaissance (étiologies et physiopathologie des arrêts de la spermatogenèse), cette approche devrait aussi donner, à moyen et long terme, des possibilités d’intervenir sur ces gènes pour, par exemple, faire progresser in vitro la spermatogenèse et donc obtenir des gamètes utilisables en AMP. L’identification des gènes impliqués dans la spermatogenèse pourrait également influencer les choix thérapeutiques dans le domaine de l’AMP En effet, si on admet la possibilité que les mêmes gènes (ou une grande majorité d’entre eux) contrôlent la spermatogenèse chez l’animal et aussi chez l’homme et la possibilité qu’ils soient mutés de novo (avec gain ou perte de fonction) dans la lignée germinale humaine (ce qui expliquerait probablement l’arrêt de la spermatogenèse), alors l’utilisation de gamètes potentiellement porteuses de ces anomalies dans le cadre de l’AMP devrait être prudente.

Prenons pour exemple certains gènes de l’apoptose ou de la réparation de l’ADN (tableau 1). Dans le testicule, le processus de l’apoptose joue un rôle clé dans l’élimination des cellules germinales présentant des anomalies chromosomiques. L’apoptose permettrait ainsi d’éliminer les cellules germinales où il y a eu défaillance dans la réparation de l’ADN, comme lors des mitoses des spermatogonies ou lors des recombinaisons génétiques ait cours de la méiose. Même si les mécanismes de réparations de l’ADN existent au cours de la spermatogenèse, il semblerait que l’apoptose demeure une voie privilégiée et urgente pour éliminer les cellules germinales (dont il faut rappeler que la fonction majeure est de transmettre le patrimoine génétique) ayant un ADN endommagé (Blanco-Rodriguez, 1998). L’invalidation de certains de ces gènes ne donne comme phénotype que la seule stérilité (exemples de Bcl-w et de Hr6b) alors que pour d’autres, la stérilité petit être associée à d’autres anomalies comme la prédisposition à certaines affections graves. Ainsi, les animaux homozygotes ayant une invalidation des gènes Mlhl (Edelman et al., 1996) et surtout PMS2 (Baker et al., 1995) sont non seulement stériles niais présentent aussi une prédisposition à développer des cancers comme des sarcomes et des lymphomes. Spécifiquement l’invalidation du gène PMS2, provoque une stérilité chez les mâles homozygotes (avec production de spermatozoïdes anormaux) et non chez les hétérozygotes mais les femelles homozygotes sont … fertiles! De plus, chez l’homme, des mutations de ce gène (et ses homologues) ont été associées au syndrome de Lynch (cancer colorectal non polyposique héréditaire) (Nicolaides et al., 1994). Enfin, il faut rappeler que les problèmes de mauvaises réparations de l’ADN potentiellement dues à des anomalies de gènes précédemment décrits peuvent être aggravés par l’action délétère de certains toxiques sur l’ADN (mentionnée plus haut).

En conclusion, il apparaît clairement qu’au cours des dernières années, d’énormes progrès ont été effectués concernant l’identification des gènes et des mécanismes qui orchestrent ce processus complexe qu’est la spermatogenèse essentiellement grâce à l’utilisation de modèles expérimentaux (biologie du développement, transgénèse, toxicologie). Comme ces avancées ont été obtenues principalement chez l’animal, un fossé important semble encore exister entre l’obtention de ces connaissances et leur application à la prise en charge de la stérilité masculine en clinique humaine. Paradoxalement, c’est avec l’arrivée de certains outils dans l’arsenal thérapeutique de la stérilité masculine comme l’ICSI, que ces connaissances acquises sur les modèles expérimentaux vont probablement être utilisées pour contribuer à améliorer la qualité des gamètes utilisées dans le cadre de l’amp. Bien sur, le modèle animal a ses limites car il est différent de l’homme et il est donc tout à fait possible qu’une partie des gènes et des mécanismes d’action, de corrections, de redondance impliqués dans la spermatogenèse soient différents. Cependant, même avec ces réserves, les modèles animaux ont déjà (i) permis d’accumuler des connaissances qui ont été largement appliquées à l’homme et (ii) joué leur rôle efficace de sentinelle dans certains domaines de santé publique.

références bibliographiques

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Perspectives de l’induction d’ovulation

Jean-Noël Hugues

Service de Médecine de la Reproduction Hopital jean Verdier; Av du 14 juillet; Bondy, 93143, Université Paris XIII.

Durant les deux dernières décennies, nous avons assisté à une utilisation croissante des gonadotrophines exogènes, conséquence du développement très rapide des techniques d’Assistance Médicale à la Procréation.

Parallèlement, la pharmacopée s’est enrichie de nouvelles molécules et les protocoles d’induction de l’ovulation ont évolué. Cependant, la prise en charge des situations cliniques d’infertilité relevant d’objectifs différents, les progrès thérapeutiques n’ont pas été de même nature :

- dans un cas, il s’agit d’induire des ovulations “in vivo”, associées ou non à des inséminations, dont le risque, souvent occulté, est la survenue de grossesses multiples et d’hyperstimulations, conséquences d’un contrôle imparfait de la stimulation d’ovulation. Le modèle clinique de référence a été l’anovulation chronique du Syndrome des Ovaires Polykystiques, terrain particulièrement délicat en raison de l’extrême sensibilité aux gonadotrophines exogènes. En application des concepts de “seuil et fenêtre de FSH” décrits par Brown (1) et Baird (2), des conduites thérapeutiques nouvelles telles les protocoles ” step-up ” et “step down” ont été proposées avec, pour objectif, de respecter au mieux les principes physiologiques qui conduisent, chez l’humain, à une ovulation monofolliculaire. Les grandes séries dernièrement publiées (3, 4) font état, dans l’ensemble, de leur grande efficacité et de leur relative sécurité. Ils sont dès lors largement utilisés même si le principe du “primum non nocere” n’est pas admis par tous.

- dans l’autre cas, il s’agit, au contraire, de réaliser des hyperstimulations “dites contrôlées” dans le cadre des techniques émergentes de Fécondation In Vitro. Dans ce domaine, c’est incontestablement la mise sur le marché des agonistes du GnRH qui a permis d’une part d’améliorer le rendement global des stimulations, d’autre part de travailler avec une plus grande sécurité en supprimant les annulations de cycles liées à la survenue de pics endogènes de LH.

Il n’est pas inutile de rappeler que, dans ces deux domaines, les cliniciens européens et français en particulier ont été des investigateurs actifs en contribuant très largement à la mise au point de protocoles au travers de nombreux essais thérapeutiques multicentriques contrôlés.

Enjeu thérapeutique, à la veille du 3ème millénaire, s’est déjà résolument tourné avec l’utilisation de molécules innovantes, résultat d’une recherche fondamentale de plusieurs années et dont le bénéfice est déjà perceptible. D’une part, les technologies issues de la recombinaison génétique ont permis le développement de molécules dites “recombinantes” dont la reproductibilité de production, la pureté et l’efficacité clinique ont été largement démontrées et en font un outil thérapeutique actuellement incontournable. D’autre part, la mise sur le marché prochaine des antagonistes du GnRH, dont la dernière génération présente, cette fois, une tolérance clinique acceptable. Ces deux classes de molécules vont certainement modifier le paysage thérapeutique des prochaines années.

L’application des techniques de recombinaison génétique à des cellules de mammifères (CHO : Ovaire de Hamster Chinois) capables de glycosyler la double chaîne peptidique de la FSH, en association avec des procédés extrêmement sophistiqués de purification a permis la production de la FSH dite Recombinante (r-hFSH). Depuis sa mise sur le marché en 1997, cette nouvelle molécule est devenue un agent thérapeutique incontournable. Dès à présent, cette avancée technologique majeure que constitue la recombinaison génétique a d’autres prolongements thérapeutiques potentiels : les premiers essais cliniques utilisant la LH et l’hCG recombinantes ont déjà été conduits en Europe.

L’indication de ces molécules, concerne en premier lieu, le déclenchement de l’ovulation et le soutien de la phase lutéale.

L’utilisation d’une hCG d’origine non urinaire s’inscrit dans la même logique de reproductibilité et de pureté que celle qui a prévalu pour la FSH. Un essai thérapeutique multicentrique mené dans le cadre du traitement de l’anovulation de type II de l’OMS vient d’être conduit au niveau européen. Si l’analyse des résultats n’est pas encore publiée, on peut dès à présent indiquer que la tolérance clinique de l’injection sous-cutanée de la r-hCG a été excellente.

La r-hLH présente un intérêt thérapeutique sensiblement différent: en effet, sa demi-vie plus brève que celle de l’hCG lui confère un avantage théorique, celui de réduire le risque d’hyperstimulation ovarienne. En l’absence de données cliniques, les premières études ont du s’attacher à déterminer la dose minimale de LII permettant de reproduire tous les événements de l’ovulation : reprise de méiose, maturations cytoplasmique et membranaire de l’ovocyte, rupture folliculaire et lutéinisation des cellules de la granulosa. Il est encore trop tôt pour conclure car l’essai thérapeutique mis en place dans le cadre de cycles de FIV n’est pas clos. Néanmoins, un autre aspect du déclenchement par LH doit être considéré : si la demi-vie plus brève de la r-hLH permet probablement de réduire le risque d’hyperstimulation, l’injection d’une dose unique au moment du déclenchement expose au risque potentiel d’insuffisance lutéale -, ceci mérite une attention toute particulière lorsqu’une prescription préalable d’analogues du GnRH a induit une désensibilisation hypophysaire durable et que le taux résiduel de LH circularité est insuffisant pour soutenir le corps jaune. Nous devons par conséquent attendre les résultats des études cliniques pour connaître le protocole idéal d’administration de la r-hLH lors des stimulations associées ou non aux analogues du GnRH.

Une autre perspective d’utilisation de la r-hLH concerne le soutien de la folliculogénèse. Bien que la théorie bi-cellulaire ait été décrite il y a 50 ans environ, la place de la LH dans les traitements d’induction de l’ovulation demeure parfois imprécise. Certes, dans la très grande majorité des situations cliniques, y compris après administration d’analogues du GnRH, les taux résiduels circulants de LH sont dans les limites des normes d’une phase folliculaire physiologique et de nombreux essais thérapeutiques ont montré que la r-hFSH seule est suffisante pour obtenir un développement folliculaire et une rnaturation ovocytaire complète (5, 6). Néanmoins, et en dehors même du cadre particulier des hypogonadismes hypogonadotropes, il est quelques situations ou, après administration de r-hFSH, le clinicien observe une dissociation entre la croissance folliculaire et la production de stéroïdes que l’on peut interpréter comme une carence relative en LH. Grâce à la mise à la disposition de produits recombinants très purs, la place respective de la FSH et de la LH peut être mieux définie comme le montre une étude récente du groupe de Zeleznik (7). Celui-ci a comparé, chez des patientes normo-ovulantes traitées par un analogue du GnRH et dont la folliculogénèse était induite jusqu’au stade 14 mm par de la r-hFSH, l’efficacité respective de la r-hLH et de la r-hFSH pour soutenir la fin de la croissance et de la maturation folliculaires. Cette étude clinique montre très clairement qu’il existe également “un seuil de LH” au delà duquel la LH seule suffit à maintenir le développement final des follicules de taille intermédiaire. En l’absence de mesure fiable et simple de l’activité biologique de la LH, la détermination de ce seuil reste difficile mais il est clair que nous disposons aujourd’hui de tous les outils thérapeutiques pour tenter de répondre à cette question chez des patientes présentant une anovulation de type Il de l’OMS ou lors de protocoles de FIV comme Lournaye et al. (8) avaient pu le faire dans le cadre de l’hypogonadisme hypogonadotrope.

Une autre innovation thérapeutique majeure concerne l’utilisation prochaine des antagonistes du GnRH. Les chimistes ont conçu, depuis de nombreuses années, des molécules de GnRH dont des substitution sur les acides aminés particulièrement entre les positions 1 et 3 modifient l’activité biologique et les rendent capables d’entrer en compétition avec la molécule native de GnRH. Ainsi, à l’inverse des agonistes du GnRH, les antagonistes d’une part s’opposent immédiatement à l’influence dominante du GnRH sur la sécrétion de LH, d’autre part n’induisent pas de désensibilisation hypophysaire. Ce mode d’action leur confère par conséquent des caractéristiques essentielles pour leur utilisation clinique : rapidité et réversibilité d’action. La mauvaise tolérance locale et parfois générale (liée a des réactions histaminergiques) des premières générations d’antagonistes a retardé leur mise sur le marché mais nous disposerons d’ici peu de molécules mieux adaptées à l’usage clinique. Celles-ci ont déjà fait l’objet de nombreux essais thérapeutiques contrôlés afin de déterminer à la fois la dose efficace et le meilleur timing d’administration. Deux approches thérapeutiques sont actuellement proposées: administration de doses quotidiennes faibles à partir du 6ème jour du cycle ou dose unique en fin de phase folliculaire. Les premiers résultats publiés (9, 10) témoignent de l’intérêt évident de ces molécules pour prévenir les pics de LH. Néanmoins, les modifications hormonales induites par l’injection de l’antagoniste justifient sans doute une adaptation de la prescription des gonadotrophines exogènes pour optimaliser le succès de ces protocoles. Les conséquences indirectes de l’usage de ces molécules sont également à prendre en considération:

- d’une part la réduction potentielle des doses de gonadotrophines nécessaires à un développement multifolliculaire par rapport aux protocoles classiques utilisant les agonistes du GnRH.

- d’autre part la possibilité de revenir aux protocoles antérieurs utilisant le citrate de clomiphene avec administration d’une dose d’antagoniste en fin de phase folliculaire, le coût en gonadotrophines étant là encore réduit.

Ainsi, l’arsenal thérapeutique du prochain millénaire sera incontestablement amélioré grâce à la mise sur le marché de produits innovants associant pureté de production et spécificité d’action. Il n’en demeure pas moins que leur utilisation devra être adaptée à chaque situation clinique en tenant compte des effets potentiellement délétères pour le micro-environnement folliculaire. Par conséquent, les principes physiologiques de l’Endocrinologie de la Reproduction devront rester présents à l’esprit des futurs utilisateurs.

références

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(3) White D.M., Polson D.W, Kiddy D. et al. Induction of ovulation witli low-dose gonadotropins in polycystic ovarysyndrome: an analysis of 109 pregnancies in 225 women. JCEM (1996), 81 : 3821.

(4) Balasch J., Tur R., et al. The safety and effectiveness o1stepwise and low-dose administration of follicle stimulating hormone in Who group Il anovulatory infertile women evidence [rom a large multicenter study in spain. J. Assist. Reprod. Genet. (1996), 13 551.

(5) Out Hj., Driessen S.G.Aj, Mannaerts B.MJ.L. et al. Recombinant follicle-stimulating hormone (foilitropin beta, Puregon) ~ek1s higher pregnancy rates in in vitro fertilization than urinary gonadotropins. Fertil. Steril. (1997), 68: 38.

(6) Bergb CK, Howles C.M., BorgK et al. Recombinant human follicle stimulating hornione (r-hFSH; Gonai-F) versus highly purified urinary FSH (Metrodin HP) : results of a randomized comparativestudy in women uiide~izoinga–,’Sisted reproductive techniques. Hum. Reprod. (1997), 12: 2133.

(7) Sullivan M.W, Stewart-Akers A., Krasnowj.S. et al. Oyarian responses in women to recombinant follicle-stimulating hormone an luteinizing hormone (LH) : a role for LH in the final stages of follicular maturation. JCEM (1999),84: 228.

(8) Lournaye E., Martineau I., Piazzi A. et al. Clinical assessment of human gonadotrophins produced by recombinant DNA technology. Hum. Reprod. (1996) Il suppl. 1 : 95.

(9) Olivennes F, Fanchin R, Bouchard P at al, ç/–heduied administration of a gonadotrophiii-relcasiiiglioriiioiieaiitagonist (Cetrorelix) on day8 of in-vitro fertilization cycles: a pilot study. Hum Reprod. (1995) 10: 1382.

(10) Felberbaurn R, Reissmann T, Kupler W et al. Hormones profiles under ovarian stimulation with menopausal gonadotrophin (HNIG) and concomitant administration of the gonadotropbin releasing hormone (GnRH)-antagonist Cetrorelix at different dosages. j Assisted Reprod Genet (1996) 13: 216.

Faut-il salpingectomiser certaines candidates à la FIV ?

Hervé DECHAUD, BernardHEDON

Services de Gynécologie -obstétrique
Faculté de Médecine, Université Montpellier 1
CHU Arnaud de Villeneuve
371, avenue du doyen Gaston GIRAUD
34295 MONTPELLIER cedex 5

Il est désormais reconnu que les pathologies tubaires ont un effet délétère sur les taux d’implantation embryonnaire comparativement à d’autres types d’infertilités féminines ou surtout masculines. Ce défaut d’implantation embryonnaire semble être corrélé avec la sévérité et/ou le type de l’atteinte tubaire. En particulier, les pathologies tubaires distales avec hydrosalpinx sont associées à un défaut d’implantation embryonnaire et à des taux de grossesses cliniques abaissés (1, 2, 3). Pour certains, ces résultats pourraient être améliorés par la réalisation d’une salpingectomie bilatérale (4). Seules des études prospectives et randomisées peuvent le démontrer, alors que, peu à peu, cette attitude tend à devenir une habitude médicale.

La salpingectomie préalable à la fécondation in vitro

La réalisation d’une salpingectomie bilatérale préalable à Lin cycle de fécondation in vitro chez les patientes infertiles ayant tu-le pathologie tubaire sévère, irréversible et non accessible à une chirurgie de réparation pelvienne, améliore-t-elle les résultats de la FIV?

La première étude prospective randomisée (60 patientes) réalisée sur ce sujet montre une tendance à l’amélioration des taux d’implantation et de grossesses (5). Les résultats sont résumés dans le tableau suivant :

La salpingectomie pour défaut répété d’implantation embryonnaire:

La réalisation d’une salpingectomie bilatérale après défaut répété d’implantation embryonnaire en fécondation in vitro chez les patientes infertiles ayant une pathologie tubaire sévère, irréversible et non accessible à une chirurgie de réparation pelvienne améliore-t-elle les résultats de la FIV ?

Les résultats d’une étude rétrospective et comparative entre un groupe de 35 patientes qui ont bénéficié d’une salpingectomie et un groupe de 35 patientes non salpingectomisées après le diagnostic d’une non implantation embryonnaire (3 transferts embryonnaires avec, au moins, 9 embryons frais transférés) montre une amélioration des taux de grossesses par transfert lors des tentatives ultérieures réalisées chez les patientes salpingectomisées (6). Les résultats sont résumés dans le tableau suivant:

	Salpingectomie +	Salpingectomie -	P
Taux d’implantation embryonnaire(1ere tentative de FIVETE)	10,4%	4,6%	0,43
Taux d’implantation embryonnaire(toutes tentatives de FIVETE)	13,4%	8,6%	0,25
Taux de grossesse par cycle	23,7%	16,3%	0,47
Taux de grossesse par ponction	31,8%	23,5%	0,46
Taux de grossesse par transfert	36,8%	25%	0,31
Taux de grossesse évolutive par transfert	34,2%	18,7%	0,18

	Salpingectomie +	Salpingectomie -	p
Taux d’implantation embryonnaire(quatrième tentative seulement)	9,79%	6,25%	0,5
Taux d’implantation embryonnaire(toutes tentatives de rang > ou = 4)	6,69%	4,4%	0,2
Taux de grossesses par transfert	23,5%	9,7%	0,01
Taux de grossesses évolutives par transfert	17,6%	9,7%	0,1

Discussion

A partir d’une méthodologie prospective et randomisée, la première étude montre que la salpingectornie bilatérale préalable aux cycles de FIVETE tend à accroître les taux d’implantation embryonnaire et de grossesse. Cette différence n’est pas expliquée par d’autres facteurs connus pour influencer les succès de l’implantation embryonnaire comme l’âge des patientes ou le nombre d’embryons transférés puisque ces paramètres sont statistiquement comparables dans les 2 groupes.

Sur la base de ces données préliminaires, le nombre de sujets nécessaires calculé pour atteindre la significativité serait de 322 patientes par groupe. Ce nombre est, bien sûr, trop important pour qu’une étude de cette importance puisse être réalisée dans un seul centre de gynécologie et la réponse définitive à une telle question clinique ne pourra être apportée que par un travail multicentrique et/ou par, éventuellement, une méta-analyse lorsque plusieurs équipes auront publié leurs résultats, à condition que la méthodologie employée soit suffisamment proche pour réaliser des groupes de comparaison homogènes.

Basée sur le concept que la pathologie tubaire, en particulier les hydrosalpinx, est associée à de faibles taux d’implantation embryonnaire durant les cycles de FIVETE comparativement aux autres étiologies d’infertilité, la deuxième étude montre que la salpingectornie bilatérale, suite à trois échecs de fécondation in vitro par non implantation embryonnaire chez les patientes ayant une pathologie tubaire sévère, tend à accroître les taux d’implantation embryonnaire, lors de la tentative consécutive à la salpingectornie et pour les suivantes. La réduction du nombre nécessaire de tentatives pour obtenir la grossesse a, un impact à la fois économique et psychologique qu’il faut prendre en compte dans l’indication de salpingectomie dans ce groupe de patientes.

Malgré les nombreux travaux sur le rôle néfaste de la pathologie tubaire, en particulier des hydrosalpinx, sur l’implantation embryonnaire, la physiopathologie de ce processus reste mal élucidée. Un hydrosalpinx se forme après oblitération des franges pavillonnaires et, par voie de conséquence, par accumulation de diverses sécrétions tubaires. Compte-tenu de la continuité entre l’hydrosalpinx et la cavité utérine, ces sécrétions liquidiennes peuvent se déverser dans la cavité utérine et pourraient gêner le processus d’implantation de l’embryon. Le dysfonctionnement de la réceptivité endométriale en résultant peut être causé par plusieurs phénomènes. Il pourrait être mécanique, mais plus vraisemblablement directement lié à la composition chimique non adéquate du liquide de l’hydrosalpinx. Une autre hypothèse serait que la présence d’un hydrosalpinx soit responsable d’une réaction endométriale inflammatoire défavorable ait développement de l’endomètre et/ou de l’embryon. Cette réaction inflammatoire pourrait être quantifiée, dans l’endomètre, par un excès de macrophages chez les patientes ayant une stérilité tubaire (7). Récemment, une étude montre que les patientes porteuses d’hydrosalpinx expriment moins certaines intégrines endométriales par rapport à des prélèvements témoins. La réalisation d’une salpingectornie bilatérale permet de rétablir l’expression de ces mêmes intégrines, mettant ainsi en évidence un des effets délétères des hydrosalpinx sur l’endomètre (8). buteur poursuit en émettant l’hypothèse que ce moyen diagnostic permettrait de déterminer, parmi le groupe des patientes porteuses d’hydrosalpinx, un sous groupe chez qui la salpingectornie pourrait avoir un effet bénéfique.

Si ces hypothèses sont réelles, la salpingectomie bilatérale permet de traiter directement la cause de l’altération endométriale et de restaurer sa réceptivité. L’implantation embryonnaire, phénomène encore si peu connu et non maîtrisé en pratique clinique, est améliorée après ce type d’intervention. Mais seules les patientes dont l’importance de la pathologie tubaire la justifie sont susceptibles d’en tirer bénéfice. La question qui se pose maintenant est de savoir si, en cas de pathologie tubaire sévère, il y a des alternatives à la salpingectomie. Le drainage de l’hydrosalpinx peut-il suffire ?, ou l’application d’un clip sur la portion proximale de la trompe ?, voire le traitement médical antibiotique et anti-inflammatoire ?, ou encore, en cas de pathologie tubaire moins sévère, l’effet négatif sur l’implantation embryonnaire est-il aussi marqué ? Et la chirurgie de réparation a-t-elle la même influence positive que la chirurgie d’exérèse ?

références

(1) E. Katz, M.A. Akillan, M.D. DainewoodjE. Garcia. Deleterious effect of the présence of hydrosalpinx on implantation and pregnancy rates with in-vitro fertilization. Fertil. Steril. 1996, 66 : 122-125

(2) R. Wainer, E. Camus, B. Carnier et ai. Does hydrosalpinx reduce the pregnancy rate after in vitro fertilization? Fertil. Steril. 1997, 68: 1022-1026

(3) A.S. Blazar,J.W Hogan, D.B. -Seifer et ai. The impact of hydrosalpinx on successful pregnancy in tubal factor infertility treated by in vitro fertilization. Fertil. Steril. 1997, 67: 517-520

(4) A.N. Andersen, A. Lindhard, A. Loft et al. The infertile patient with hydrosalpinges – IVF with or without salpingectorny? Hum. Reprod. 1996, Il : 2081-2084

(5) H. Dechaud, J.P Daures, E Amal et al. Docs previous salpingectorny irnprove imphntation and pregnancy rates in patients with severe tubal factor mien ility who arc undeigoing in-vitro fertilization ? A pilot prospective ranclornized study Fertil. Steril. 1998, 69: 1020-1025

(6) H. Dechaud, T. Arrahory, F Amal et al. Salpingectoiny [or repeated embryo nonimplantation after in vitro fertilization in patients with severe tubal factor infertility. Soumis à publication, I999

(7) H. Dechaud, T. Maudelonde, J.F Rossi,, B. Hedon. Evaluation of endonictrial inflammation by the quantification of macrophages, T lymphocytes, and interleukin-1 and – 6 in human endometrium.j. Assist. Reprod. Genet. 1998, 15: 612- 618

(8) WR. Meyer, AJ. Castelbaurn, S. Somkuti et al. Hydrosalpinges adversely affect markers of endometrial receptivity. Huni. Reprod. 1997, 12 : 1393-1398

Des hommes et des clones

Jacques Montagut,

I. E R. A R. E. S., 20 route de Revel – 31400 Toulouse

Le débat sur le clonage humain Vient d’être relancé par plusieurs événements qui font suite à la publication américaine de Thomson et collaborateurs(l) du clonage réussi de cellules de type ES (embryonic stem cells) provenant d’embryons humains (au stade de blastocyste) et maintenues indifférenciées en lignée pendant quatre à cinq mois. Quand on sait le potentiel de développement de ces cellules selon l’environnement au sein duquel elles sont placées : musculaire, neural, osseux, hématopoiétique, une évidence demeure : ce remarquable travail ouvre de considérables perspectives en biologie du développement et en matière de greffes.

Cependant de regrettables amalgames ont suivi cette annonce.

Lorsque Ian Wilmut annonce à la presse s’intéresser au clonage de cellules issues d’embryons humains, une partie de l’opinion publique comprend qu’il entend appliquer à l’humain ses expériences réussies de clonage reproductif sur la brebis.

Quelques jours auparavant, le “Lancet” dans son éditorial du 9 janvier considère “inévitable” le clonage reproductif de l’être humain.

Force est de constater que l’argumentation avancée fait appel à une affligeante confusion entre les techniques :

- de procréation artificielle relevant d’une reproduction sexuée et celles de clonage “non procréatif ” puisque issu d’une reproduction asexuée,

- entre le génétiquement indéterminé du clone naturel que constituent les vrais jumeaux et le génétiquement prédéterminé d’un être reproduit par clonage,

- entre le génétique et l’épigénétique,

- entre l’identité génétique et l’identité psychique.

En mettant en doute le respect d’un interdit légal de la part de chercheurs sous l’emprise “de la curiosité scientifique ou de la volonté de réaliser le travail”, cette revue scientifique de grande renommée lance une véritable provocation et par-là même :

- un défi à la communauté scientifique afin qu’elle soit respectueuse de l’état de droit,

- un défi à un état de droit qui laisserait a volo ses scientifiques bafouer les lois,

- mais un défi aussi à chacun de ceux qui refusent la fatalité associant le possible à l’éthiquement inacceptable, à chacun de ceux qui donnent du sens à la vie des hommes afin qu’ils soient égaux en dignité et en droit.

C’est ce qui nous a conduit, le ler février dernier, avec l’équipe de l’Institut Dexeus de Barcelone (jumelée à l’IFREARES depuis 92), à réagir à travers un appel européen à la communauté scientifique mais aussi au monde politique à la veille d’élections européennes pour les sensibiliser à ce débat afin qu’ils puissent se déterminer aux yeux de l’opinion publique : et sur le clonage reproductif de l’être humain et sur le clonage cellulaire (2).

En effet, comme l’avait énoncé dès le mois d’avril 97 le comité consultatif national d’éthique français, la distinction entre le clonage reproductif de l’être humain et le clonage cellulaire est fondamentale (3).

L’inacceptabilité du clonage reproductif est d’ordre scientifique mais aussi éthique.

En effet, ce qui fait la diversité, la richesse et là survie de notre espèce est son mode de reproduction: sexué qui fait suite à la fécondation d’un ovocyte par un spermatozoïde aboutissant à la naissance d’êtres humains dont chacun est unique et indéterminable. C’est bien sur ce point fondamental que la science et l’éthique aujourd’hui doivent converger vers l’interdit formel d’une reproduction asexuée de l’être humain tel que la constituerait le clonage reproductif du type Dolly appliqué à l’homme.

Toute procréation est par définition sexuée.

Toute reproduction sans procréation dont la finalité serait la naissance d’un être humain devrait faire l’objet de dispositions législatives visant à l’interdire de façon catégorique comme attentatoire à la dignité de la personne humaine devenue un moyen (de répondre à un fantasme d’immortalité) et non plus une fin en soi.

Sur les bases d’un tel concept, tout clonage concernant l’homme ne pourrait alors qu’être cellulaire, sans visée reproductive.

Il pourrait plus clairement et sans ambiguïté être le support de recherches fondamentales susceptibles de déboucher sur de grands espoirs thérapeutiques par exemple en matière de greffes et peut-être de cancers.

Certes, les projets de telles recherches sur des cellules embryonnaires humaines doivent être validés, contrôlés et faire suite, chaque fois que possible à un solide prérequis chez l’animal; mais dans ces conditions dont les modalités resteraient à préciser, il est raisonnable de penser que ces recherches pourraient être bénéfiques pour traiter un grand nombre de maladies dont certaines sont aujourd’hui incurables.

Cependant, la question demeure complexe et soumise à de nombreuses incertitudes.

il faudra bien distinguer d’ans le clonage cellulaire humain:

- celui qui vise la constitution de lignées cellulaires à partir de cellules mères extraites d’un embryon surnuméraire abandonné de son projet parental,

- de celui qui consisterait à obtenir préalablement un embryon par clonage pour la seule finalité d’en extraire des cellules à visée thérapeutique.

Les embryons utilisés pourraient être :

- soit surnuméraires par reproduction sexuée (puisque au départ procréés par un couple en désir d’enfant),

- soit clonés à partir d’un noyau d’une cellule adulte (type Dolly) sur un ovocyte humain.

Cependant, de considérables inconnues demeurent sur la capacité des cellules ES, notamment dans le cas d’embryons clonés.

C’est dire l’importance d’éviter d’abord les confusions sémantiques même pour le clonage cellulaire afin que le débat puisse avancer sereinement.

Permettez-moi d’imaginer un instant le cas d’un enfant leucémique relevant dune greffe de moelle osseuse et qui n’a pas de fratrie ou de donneur possible dans ses proches. Imaginons ensemble que la solution puisse être un jour apportée par un don d’ovocytes de sa mère en vue de la constitution de cellules ES, pour leur différenciation en cellules hématopoiétiques qui lui soient compatibles, évitant ainsi le rejet. Bien sûr, aujourd’hui, ce don d’ovocytes sortirait du cadre de la stérilité, sortirait de l’anonymat tous les deux inscrits dans la loi française mais comment imaginer empêcher une mère de sauver son enfant et serait-il, ce qui n’est pas personnellement mon avis, éthiquement plus acceptable qu’elle tente de constituer à cet enfant une fratrie dans le but de le sauver : car la personne ainsi conçue n’est plus potentielle et bien considérée cette fois comme un moyen et non comme une fin en dépit de tout le bonheur qu’elle pourra trouver dans son environnement familial.

Fort heureusement, il n’est pas irréaliste de penser que la science pourra trouver d’autres solutions extra embryonnaires, notamment à partir de prélèvements non embryonnaires de cellules germinales primordiales mises en culture et desquelles pourraient être extraites des cellules présentant les caractéristiques de cellules ES.

Mais reconnaissons que s’il se trouvait une impossibilité scientifique définitive de réaliser un clonage reproductif aboutissant à la naissance d’un être humain, un certain soulagement nous conduirait à clarifier les définitions et les limites entre l’embryon, personne humaine potentielle et le clone, potentiel de survie humaine et le concept de clonage à visée thérapeutique n’aurait peut-être pas la même résonance qu’aujourd’hui dans la mesure où il ne pourrait pas donner naissance à un être humain

Nul doute qu’un tel débat intéresse le citoyen soucieux de l’avenir de sa proche descendance et des générations qui la suivront.

Encore faut-il qu’il soit objectivement éclairé sur la réalité des enjeux médico-scientifiques pour que sa participation effective puisse trouver auprès du législateur un écho parlementaire, avant le réexamen de législations nationales ou la mise en place dîme législation dans les puys qui en sont dépourvus, à la hauteur des enjeux de société que sous-tendent les vrais mais aussi les faux progrès des sciences de la vie.

La question du clonage illustre celle de la recherche sur les embryons et plus avant celle de la nature même de l’embryon.

Chaînon indispensable de la vie, personne humaine potentielle, il pourrait être dans certaines circonstances qui restent à déterminer un potentiel de survie de personnes humaines.

Des embryons humains peuvent-ils sauver des vies humaines comme le don d’organes en sauvé aujourd’hui ?

Mais de quels embryons pourrait-il s’agir

Des embryons surnuméraires donnés à la science par un couple au terme de son projet parental ? Des embryons conçus à cet effet: pur procréation ou par clonage ?

Mais aussi comment éviter de réifier l’embryon humain ?

Questions de conscience, questions de choix de société, questions de confiance ait chercheur et au législateur pour trouver les solutions certes imparfaites mais les plus humaines qui soient pour que ces nouveaux enjeux des sciences de la vie répondent au mieux-être de la personne dans le respect de sa dignité…

références

(I)J.A, Thonisonj Itskovitz-Eldor, S.S. Shapiro,M.A. Waknitz et ai. Embryon ic stem cell lines derived from hurnan blastocysts, 1998, Science, 282, 1145-1147

(2) voir site interne “vigilclonage.com”, appel de Jacques Montagut et Ana Veiga pour la constitution d’un comité européen de vigilance sur le clonage hurnain et forum (1999)

(3) Avis n~54 du CCNE, Réponse au Président de la République au sujet du clonage reproductif (1997), voir site internet “ccne-ethique.org“

Du bon usage du guide des bonnes pratiques

Bernard NICOLLET

L’arrêté ministériel du 12 janvier (paru le 28 Février 1999 au J.0.) précise les conditions d’exercice concernant l’assistance médicale à la procréation. Une explication de texte partielle a été délivrée à l’occasion d’une session du salon de Gynécologie Pratique. La présence dans le public de nombreux biologistes et cliniciens confirmait, s’il en était besoin, le caractère pluridisciplinaire de cette activité.

Les questions émanaient essentiellement des biologistes, concernant la nature obligatoire ou non des recommandations prodiguées. “OPPOSABLE” fut le seul vocable utilisé par notre interlocuteur habilité.

Il ne saurait être question de résumer en quelques lignes un document riche de neuf pages au journal Officiel. Chaque équipe d’AMP devra adapter sa pratique pour la rendre conforme au guide. Certains points devront néanmoins faire l’objet de discussions communes car leur application soulève déjà, soit des problèmes pratiques, soit des interprétations divergentes. A titre d’exemple le problème du sas : la manipulation des gamètes du bon côté du sas nécessiterait la présence d’appareils indésirables (centrifugeuses – réfrigérateur) à l’intérieur de l’enceinte vouée à la culture embryonnaire.

La forte incitation à l’informatisation de notre pratique médicale n’est-elle pas en contradiction avec la tenue de nombreux registres reliés et numérotés, par essence manuscrits ?

La justification dans le dossier médical de tout transfert comprenant plus de deux embryons est elle compatible avec la restriction à l’insémination de trois ovocytes maximum en cas de refus de congélation formulé par le couple. En effet, outre le risque de perte de chance évident lié à cette restriction, l’obtention éventuelle de trois embryons fera courir un risque inacceptable de grossesse multiple ; alors que l’intention initiale de limiter à deux le nombre d’embryons transférés est parfaitement louable.

Une des innovations principales du guide porte sur la nécessité pour tous les types d’AMP (IAC y compris) d’une concertation entre biologistes et cliniciens, et dans la plupart des cas rend l’entretien avec le biologiste responsable obligatoire.

Ce guide des bonnes pratiques est l’occasion d’instaurer un forum d’échanges entre tous les cliniciens de l’AMP sur la liste de diffusion du site web de la SMR : http://www.s-m-r.org

Il est enfin un hymne à la pluridisciplinarité enjoignant de ce fait tous les biologistes à participer à ce dialogue indispensable.

1998: quoi de neuf en médecine de la reproduction, à propos de bioéthique et de réglementation ?

Jacques Montagut

20, rue de revel, 31400 Toulouse

Voilà ce qui m’est demandé aujourd’hui dans cette première lettre de la Société de Médecine de la Reproduction. Il m’appartient donc en quelques lignes de faire des choix sur les événements qui ont marqué l’année 1998.

Le premier point concerne indiscutablement les conditions sécuritaires de bonnes pratiques d’assistance médicale à la procréation (AMP). L’élément déclenchant fut non seulement la demande croissante d’accès à FAMP de couples sérodifférents au VIH dont l’homme est séropositif, les différentes réponses proposées mais aussi en même temps les interrogations des équipes d’AMP sur les risques de transmission d’autres virus et notamment le VHC.

Pour ce qui est du VIH, l’avis n° 56 du comité consultatif national d’éthique élaboré conjointement avec le conseil supérieur du sida fait l’objet de recommandations de référence, retenues notamment dans le guide des bonnes pratiques de l’AMP (GBPAMP), élaboré par la Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction (CNMBR) et dont la parution au JO est annoncée comme imminente au moment de la rédaction de cet éditorial.

Sous la réserve d’une évaluation clinique et virologique approfondie ne contre-indiquant pas l’AMP homologue et d’une information préalable, complète et actualisée sur le risque de transmission du VIH au cours de l’AMP des protocoles thérapeutiques de recherche pourraient être proposés aux couples concernés, après leur validation ministérielle via un CCPPRB et peut-être la CNMBR. Il s’agit d’un double consentement : aux soins et à une recherche évaluant le risque réel de transmission qui sera présenté aux couples sérodifférents, non sans les avoir encouragés à maintenir les dispositions préventives en vigueur.

Pour ce qui du VHC, même si le risque de transmission semble très faible et ses conséquences rarement sévères pour l’enfant, la virémie en dehors de son association au VIH pourrait ne plus contre-indiquer l’AMP notamment pour les femmes porteuses chroniques du VHC, dans la mesure où elles consentiraient à participer à un protocole de soins et d’évaluation du risque de transmission (à ce jour inconnu). Un tel protocole est en cours d’étude au ministère de la Santé.

Ainsi tout laboratoire autorisé aux activités biologiques d’AMP et répondant aux normes universelles de sécurité microbiologique peut avoir accès à ces pratiques en participant à ces études, contribuant à une meilleure connaissance des risques de transmission horizontale et verticale afin d’éclairer au plus tôt les couples susceptibles d’en relever. Traités dans les mêmes lieux et conditions que les autres couples infertiles, ces derniers seront ainsi protégés de tout sentiment d’inquiétude et de singularité.

L’année 1998 fût aussi marquée par la parution longtemps attendue de certains décrets d’application de la loi du 29 juillet 1994, à quelques mois de sa propre révision. Il s’agit notamment du décret concernant les études sur l’embryon et celui sur le diagnostic préimplantatoire. Ces pratiques relèvent d’autorisations ministérielles devenues aujourd’hui possibles.

La préparation de la révision de la loi sur la bioéthique est en marche.

Un certain nombre d’instances ont déjà été consultées dans cette perspective, notamment le Comité consultatif national d’éthique, l’Académie de médecine et le Conseil de l’Ordre des médecins. L’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques achève l’évaluation de la situation des pratiques au regard de la loi.

Rappelons que le code de la santé publique, modifié en 94 délimite un cadre médical mais aussi social de l’AMP : pour les couples, pour les embryons et pour les praticiens. Il appartiendra au législateur d’apprécier l’adaptation nécessaire du texte à l’évolution éventuelle de la connaissance et des mœurs.

Alors que la loi institue une véritable assistance juridique et judiciaire à l’AMP, particulièrement pour les bénéficiaires d’un don de gamètes ou d’un accueil d’embryon, les praticiens sont paradoxalement sollicités à la mise en œuvre de procédures sortant du champ de leurs compétences (rappel aux couples de la loi sur l’adoption, s’assurer d’une preuve de deux ans de vie commune pour les couples non mariés, diligenter une enquête sociale en cas de besoin).

La nécessité pour les praticiens de travailler au sein d’équipes pluridisciplinaires est plus que jamais dans le vent de l’histoire de l’AMP comme celle du DPN (diagnostic prénatal).

S’il fût utile dans les années 80 d’établir une répartition des rôles entre cliniciens et biologistes, ce clivage a moins sa raison d’être aujourd’hui du fait de la contribution effective, en secteur privé comme en secteur public, d’autres compétences participant à une optimisation des bonnes pratiques de l’AMP. Aucune ambition ou querelle de personnes, aucun prétexte de concurrence professionnelle ou sectorielle, aucun corporatisme ne saurait s’opposer à la garantie éthique et médicoscientifique qu’offre aux couples relevant d’une AMP, la mise en commun de compétences pluridisciplinaires.

Si chacun est responsable de ses actes, chaque équipe est collectivement responsable de la conformité de son fonctionnement au regard de la législation et de la réglementation en vigueur et devrait pouvoir à ce titre confier à un ou deux de ses membres la responsabilité de coordonner ses activités.

il est aussi dans le sens de l’histoire que la médecine de la reproduction a de plus en plus besoin de communication entre les différentes disciplines qui la composent.

J ‘adresse en cette fin d’année des vœux de grande réussite à la SMR pour 1999, afin que, sans retard, échangent fructueusement dans la tolérance tous ceux qui souhaitent faire avancer la connaissance médicoscientifique, les bonnes pratiques et la réflexion éthique de cette jeune discipline dont l’essor marquera sans aucun doute le changement de millénaire.

Où en est la chirurgie de la reproduction fin 1998

Patrick Madelénat,

Maternité Hôpital Bichat, 170 Bd Ney, 75018 Paris

Dans un passé récent, les coeliochirurgiens, et plus encore les fidèles de la laparotomie, pouvaient penser venu le moment du renoncement. La place prise par l’AMP dans ses modalités multiples et par son efficacité croissante, semblait en effet conduire à l’obsolescence quasi complète de toute idée de chirurgie de la reproduction.

Les dernières années ont heureusement conduit à un rééquilibrage des forces plus raisonnable dont conviennent aujourd’hui tous ceux qui s’intéressent aux infertilités utéroannexielles. Toutefois les vraies nouveautés en matière de chirurgie de la reproduction ne sont pas si nombreuses.

Au niveau utérin,

on ne saurait considérer comme telles les hystéroplasties endoscopiques pour synéchie ou malformation à type de cloison. Leur efficacité égale, à contrainte plus minime, les a fait supplanter définitivement les gestes identiques recourant à l’alternative laparotomique.

L’hystéroplastie endoscopique d’agrandissement pratiquée devant les hypoplasies, et notamment celles consécutives à l’imprégnation in utéro au DES est par contre une réelle nouveauté (1). Sa pratique récente a pour corollaire le caractère limité des séries que nous propose la littérature et l’absence de recul obstétrical significatif. Ces réserves prises en considération, il reste que cette technique a fait la preuve de sa faisabilité, de sa reproductibilité, et de sa qualité en terme d’évaluation morphologique post-chirurgicale. Il n’est pas clairement établi à ce jour, qu’elle améliore franchement le pronostic obstétrical, mais on est en droit de l’imaginer. Il reste que son intérêt, quel qu’il soit, risque de s’éteindre avec la raréfaction inévitable du facteur causal….

Le rôle nocif des myomes utérins sur la fertilité est toujours aussi ambigu en dehors des circonstances ou l’importance et la diffusion du processus ne laissent aucun doute à ce propos. Plusieurs travaux récents vont toutefois dans le sens de l’interventionnisme lorsqu’une infertilité ne saurait être expliquée par d’autres processus (2). Toutefois, il importe de souligner que le consensus n’est pas établi pour les myomes interstitiels ou sous-séreux ; la justification de leur exérèse n’apparaît pas évidente à tous mais certains résultats tendent à démontrer le bien fondé de cette entreprise. Par contre, la normalisation d’une cavité utérine altérée par un processus myomateux à participation sous-muqueuse est une nécessité que plus personne ne conteste avant mise en œuvre d’une procédure d’AMP notamment (3). Les chiffres comparatifs, en terme d’implantation et de gestation évolutive, ne laissent aucun doute à ce propos. Il reste toutefois à cerner les effets négatifs de ces gestes en terme d’adhérences intra ou périutérines que la pratique endoscopique est loin d’avoir fait totalement disparaître.

Au niveau tubaire,

la coelio-chirurgie, dont on connaît l’efficacité certaine sur la trompe distale, s’intéresse aujourd’hui à la trompe isthmique. Les déligatures endoscopiques microchirugicales sont maintenant une réalité même si leur diffusion reste encore limitée à de rares équipes rompues à ces gestes (4). L’apparition d’une appareillage micro-endoscopique spécifique a simplifié des procédures dont la limite était jusqu’à présent essentiellement technologique. Faut-il toutefois rappeler aux prosélytes éventuels qu’il s’agit bien ici de concurrencer un geste dont le taux de succès avoisine 70 à 80 %. Obtenir l’équivalence est donc un projet assez ambitieux.

A l’opposé, la salpingectomie coelioscopique, geste simple et rapide, s’impose pour les hydrosalpinx lorsque la désobstruction est illusoire du fait de la sévérité des lésions (5). Leur effet délétère sur l’implantation en FIV est maintenant reconnu assez unanimement et l’on peut même considérer comme une perte de chance le fait de laisser en place de telles trompes chez des femmes immanquablement promises à la FIV dans l’avenir. Bien évidemment, le principe de la salpingectomie totale chez une patiente infertile demande à être envisagé, de principe, avant la mise en œuvre de toute procédure coelioscopique. On sait les problèmes que posent aujourd’hui, avec une récente et particulière acuité pour les coelioscopistes, le devoir d’information des patientes, et le recueil de leur consentement aux procédures qu’on leur propose.

Le syndrome adhérentiel pelvien

demeure le problème majeur de la chirurgie de la reproduction, quelle que soit son origine, post-infectieuse, endométriosique, post-chirurgicale… Les barrages anti-adhérentiels mécaniques proposés dès la fin des années 80 et au début des années 90 n’ont pas convaincu, et malgré quelques articles élogieux, dont l’impartialité scientifique était d’ailleurs sujette à caution, le projet a fait long feu. Faut-il accorder aujourd’hui plus de crédit à de nouveaux concepts qui, sous forme de films semi-rigide, ou de phases liquides s’attaquent au même problème. Leur arrivée en France est très récente et leur évaluation réduite à quelques centres privilégiés vient de débuter (6). Les résultats des expérimentations animales sont prometteuses. Peut-être la déception ne sera-t-elle pas une nouvelle fois au rendez-vous d’un problème qui embarrasse de longue date tous les spécialistes de la reproduction ?

Enfin, au chapitre des procédures,

malgré une évolution certaine et innovante de la technologie, la falloposcopie marque le pas (7). La complexité du geste et le coût de revient du matériel allié à sa fragilité limitent la diffusion d’une technique dont les images restent dans l’absolu encore décevantes. Par contre, les techniques d’exploration du pelvis par le biais de micro-endoscopes évoluent de manière intéressante. L’avantage de ces abords tient à leur réalisation sous anesthésie locale et simple prémédication. De nature ambulatoire, ces procédures se limitent bien évidemment au versant purement diagnostique de l’endoscopie pelvienne.

Mais ce biais pourrait réduire le nombre des circonstances où la contrainte de la cœlioscopie semble sans mesure avec les objectifs poursuivis par celle-ci. La fertiloscopie transvaginale semble mieux adaptée au cas particulier de la fertilité que la micro-coelioscopie trans-ombilicale.

Il faut souhaiter toutefois que ces procédures, si elles font la preuve de leur efficacité, et si elles doivent se pérenniser, ne conduisent pas à un nouvel excès dans les indications du contrôle pelvien des femmes infertiles.

1. EX. Aubriot, C. Chapron,J.B. Dubuisson, E. Hamou. Utérus et diethylstilbestrol: quelles explorations, quels antécédents pour une prise en charge active ? Quels traitements ? Contracept. Fertil. Sex. 1998, 26 : 598-604

2. E Vercellini, S. Magdalena, 0. Giogi et al. Abdominal myomectomy for infertility: a compréhensive review. Hum. Reprod. 1998, 13 : 873-879

3. D.W Stovall, S.B. Parrish, B.J. Van Voorhis et al. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles: results of a matched follow-up study. Hum. Reprod. 1998, 13 : 192-197

4. J.B. Dubuisson, C. Chapron. Single suture laparoscopic tubal re-anastomosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1998, 10: 307-313

5. H. Déchaud, J.R Daurès, E Arnal et al. Does previous salpingectomy improve implantation and pregnancy rates in patients with severe tubal factor infertility who are undergoing in vitro fertilization ? A pilot prospective randomized study. Fert. and Steril. June 1998, 69 : 1020-1025

6. M.H. Thornton, D.B. Johns, J.D. Campeau et al. Clinical evolution of 0.5 % ferric hyaluronate adhésion prévention gel for the réduction of adhésions following peritoneal cavity surgery : open-label pilot study Hum. Reprod. 1998, 13: 1480-1485

7. H. Déchaud, J.P. Daurès, B. Hedon. Prospective evaluation of falloposcopy Hum. Reprod. 1998,13: 1815-1818

Le diagnostic génétique pre-implantatoire (dpo)

Pr René Frydman

Service de Gynécologie- Obstétrique
Hôpital Antoine Béclère
92140 Clamart

Le Diagnostic Génétique PréImplantatoire (DPI) s’adresse aux couples dont la descendance a un risque important de maladie génétique grave. Il a pour but de différencier les embryons atteints d’une maladie génétique de ceux porteurs sains ou indemnes avant même qu’ils ne soient transférés dans l’utérus. Le DPI est réalisé sur les embryons obtenus par fécondation in vitro après 3 ou à 6 jours de culture. Sur chaque embryon, au moins une cellule est prélevée, et son matériel génétique étudié.

Jusqu’à présent pour ces couples ‘ le diagnostic était affirmé ou infirmé au cours de l’évolution de la grossesse par une ponction de trophoblaste ou par une amniocentèse dans le cadre du diagnostic anténatal (DAN). Le couple avait alors éventuellement la possibilité de demander une interruption médicale de grossesse (IMG) en cas d’atteinte du foetus. Lors d’une nouvelle grossesse, à nouveau leur était proposé un diagnostic anténatal etc…

Le DPI devrait permettre pour ces couples déchirés et meurtris par ces interruptions de grossesse d’envisager une grossesse sereine en sachant que l’enfant qu’ils attendent est indemne de l’affection.

QUELLES SONT LES INDICATIONS DU DPI ?

Les couples à risques génétiques :

il s’agit parfois de couples dont les anomalies génétiques sont connues dans la famille ou plus fréquemment parce qu’un premier voire un deuxième enfant a révélé l’existence d’une transmission génétique d’une maladie.

Les affections liées au chromosome X

Les femmes sont porteuses de la maladie et la transmettent à la moitié de la descendance masculine.

Les plus fréquentes de ces maladies sont: la dystrophie musculaire (myopathie de Duchêne) et l’hémophilie. Lorsque l’on ne connaît pas le gène responsable ou que techniquement le diagnostic est impossible à faire, on peut proposer le sexage des embryons qui permet de ne transférer que des embryons de sexe féminin sains ou porteurs hétérozygotes et de ne pas transférer les embryons masculins qui risquent d’être atteints. La connaissance du gène permet une analyse plus fine et évite de ne pas réimplanter des embryons de sexe masculin qui seraient indemnes de l’affection.

Les couples affectés de maladie autosomique monogénique dominante telle la polypose familiale, l’achondroplasie, la maladie de Recklinghausen

Les couples affectés de maladie monogénique récessive pour laquelle les deux membres sont porteurs de la maladie, c’est le cas de la mucoviscidose, la maladie de Tay-Sachs, de l’Hémophilie A, du syndrome de Marfan, de l’ostéogénésis imperfecta etc….

Les couples affectés d’anomalies chromosomiques de structure telles que des translocations (réciproque ou Robertsonienne) ou des inversions ; anomalies de nombre, homogène ou en mosaïque (Syndrome de Klinefelter, trisomie X, double Y).

Les couples inscrits en FIV dont la femme est âgée de plus de 38 ans comportant un risque élevé d’anomalies chromosomiques embryonnaires en relation avec son âge.

Cependant, cette indication, si elle proposée par certaines équipes internationales, n’est pas autorisée en France par la loi de Bioéthique de 1994.

La Loi de juillet 1994, définit le caractère grave et incurable des affections recherchées qui, de plus, doivent être identifiées chez le couple. Ainsi est exclue toute forme de diagnostic de convenance.

Les questions Posées par le DPI sont elles différentes de celles générées par le DAN ?

L’âge auquel on étudie l’embryon modifie-t-il notre réflexion éthique ? je ne le crois pas.

L’objectif des médecins confrontés aux demandes de diagnostic anténatal est d’éviter la naissance d’un enfant gravement malade. Pour le couple, pour la femme, il est moins douloureux de demander un transfert sélectif de certains embryons que de demander une interruption médicale d’une grossesse en cours. je ne crois pas à la vertu rédemptrice de la douleur.

Mais nombreux sont ceux qui ne l’entendaient pas ainsi : en 1986, le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) demandait un moratoire de trois ans sur toutes expérimentations visant à permettre la réalisation du diagnostic génétique sur l’embryon avant sa réimplantation.

A la fin du moratoire, aucun enseignement n’est tiré de cette pause réflexive. Au contraire, il est prolongé par l’avis numéro 19 du 18 juillet 1990 qui rejette la pratique du DPI sur trois arguments : la rareté des indications, l’existence d’un diagnostic anténatal relativement fiable, les risques de dérives des indications de la fécondation in vitro (FIV). Nos sages ont été particulièrement conservateurs. En effet, ces arguments sont discutables. Cinq cents deux diagnostics prénatals utilisant les procédés de biologie moléculaire ont été réalisés en France en 1994. La rareté permet de mieux maîtriser une situation. Seuls quelques centres seront autorisés en France ce qui rendra la transparence plus facile.

La crainte de la dérive des indications spécifiques au DPI n’est pas un argument bien solide. La véritable dérive résiderait dans un recours au DAN pour des raisons de convenance : demande d’un enfant sur mesure, quête de l’enfant parfait. Cette dérive hypothétique reste plus valable pour le DAN que pour le DPI car la loi limite les indications de ce dernier. Aujourd’hui, seule la recherche d’une maladie grave et incurable est autorisée, préalablement identifiée chez l’un des parents.

L’article 162-17 de la loi de juillet 1994, reconnaît le DPI mais sa réalisation dépend de la promulgation de décrets. Or, ces décrets se font toujours attendre. L’embryon humain, personne possible, virtuelle, n’est-il pas survalorisé, telle une valeur éthique refuge ?

Pendant ce temps, chez nos voisins Européens les choses avancent. LAngleterre salue en mars 1992 la première naissance après DPI d’une fillette indemne de mucoviscidose.

Le Professeur Alan Handyside, initiateur de la technique, fait des émules en Belgique, en Espagne et en Italie, sans oublier aux U.S.A.. La France reste dans le ” ni, ni ” : ni interdiction ni autorisation. Si bien que nous sommes réduits à adresser des couples financièrement aisés à nos confrères Européens et à demander aux autres d’attendre que le DPI soit réalisé en France. Plusieurs laboratoires fonctionnent aujourd’hui au Moyen-Orient, en Asie du sud-est et au Brésil.

De plus en plus de maladies gravissimes peuvent être diagnostiquées par la biologie moléculaire sur une cellule. Des publications paraissent concernant le DPI pour la myopathie de Duchesne, la Drépanocytose, l’hémophilie, la maladie de Tay Sachs, le syndrome de Lesh Nyhan etc…. Le DPI n’a plus comme seule indication la mucoviscidose. Près de 200 enfants sont nés de par le monde après DPI (Congrès de Chicago, Septembre 1997), 29 équipes sont alors répertoriées. Aujourd’hui, sûrement plus.

Les activités du Diagnostic PréImplantatoire comportent deux étapes: le prélèvement d’une ou plusieurs cellules embryonnaires et l’analyse génétique de cette ou de ces cellule(s).

Fait important, la cellule, une fois prélevée peut être fixée et être acheminée jusqu’au laboratoire de Biologie Moléculaire et/ou de cytogénétique qui fera le diagnostic. Certaines cellules françaises on fait

ainsi le voyage outre-Manche le matin, pour que le diagnostic parvienne par téléphone le soir même et permette de décider quels embryons allaient être transférés. Selon le type d’affection à diagnostiquer, tel ou tel laboratoire sera sollicité selon sa spécialisation. La distinction entre centres de prélèvements et entre centres de diagnostic devra moduler la volonté -justifiée- de limiter le nombre de centres où le DPI sera pratiqué en France.

Est-ce le tri d’embryons qui fait du DPI l’objet d’une telle crispation des esprits ?

Tri : le mot à des relents eugéniques et rappelle des pratiques de sinistre mémoire. L’embryon est parfois imaginé comme un petit homme, et non comme un grumeau de cellule contenant une potentialité d’homme. Et le profane d’imaginer le médecin traquant les quelques milliers de maladies génétiques, ce qui est techniquement impossible, dont l’embryon peut être porteur. En fait ce ” choix sélectif des embryons pré-implantatoire “, (terme sémantiquement plus correct) s’inscrit dans les limites du diagnostic anténatal. Ce n’est pas le tri qui pourrait être condamnable, c’est éventuellement l’indication à l’origine du tri.

Alors qu’elles sont les raisons de ces réticences ? Un retard technique, disent certains, un manque de moyens de la Commission Nationale de Biologie de la Reproduction. N’y a-t-il pas un lobby anti DPI qui rejoint le lobby anti IVG pour tenter de freiner consciencieusement son application ?

Car dès que l’on parle embryon se pose inévitablement la nécessaire clarification quant à la recherche sur l’embryon. Or, dans ce domaine, la situation législative est particulièrement clair-obscur : l’article 152-8 emploie tour à tour, sans les définir, les substantifs expérimentations, recherches, études. Les études sont permises à titre exceptionnel : les expérimentations qui impliquent la destruction des embryons ne le sont pas, la recherche non plus. La finalité de ces études doit être médicale précise le texte de loi. Finalité médicale ou thérapeutique ? Ce n’est pas la même chose. Cependant, un peu plus loin, la même loi autorise la destruction des embryons congelés depuis plus de cinq ans : les embryons peuvent donc légalement être détruits mais non faire l’objet de recherche au cours de cette même destruction.

Toutes les recherches sur l’embryon ne sont pas bonnes à faire mais certaines restent un passage obligé même après le pré-requis animal, il n’y aurait pas eu de fécondation in vitro, de congélation embryonnaire, sans une certaine recherche préalable sur l’embryon humain. Certes, il faut définir le pourquoi, le comment de chaque recherche et être parfaitement transparent quant aux modalités éthiques de celle-ci.

Si demain toute possibilité de recherche sur l’embryon est interdite, les éventuels effets délétères de nos pratiques nouvelles seront non pas observées sur des embryons-préimplantatoires mais constatées sur des fœtus, voire plus tard sur des enfants.

Décidément ceux qui pensaient faire l’économie d’une poursuite du débat éthique se sont lourdement trompés.

Demain, il faudra se préparer à modifier certains termes de la Loi de Bioéthique dont la révision est prévue au plus tard en juillet 1999. Aujourd’hui la parution des décrets permettrait de répondre à la demande des couples qui souhaitent recourir à un DPL En France, il existe une médecine et une recherche de qualité, on finirait par l’oublier.

Ainsi, quatre ans après la loi de Bioéthique, il aurait fallu vaincre beaucoup d’oppositions, affronter beaucoup de lenteurs administratives mais surtout une certaine paralysie de la pensée qui bute essentiellement sur la définition de l’embryon humain. Celui-ci entre ” chose ” et ” personne ” déchaîne les passions idéologiques qui montrent bien que la séparation de l’église et de l’Etat ou plutôt du religieux et de l’Etat n’est pas tout à fait achevée dans notre pays.

Cette année, nous avons déjà plus d’une cinquantaine de couples qui ont demandé de venir en consultation pour un éventuel DPL D’autres équipes médicales sont confrontées à ces couples en souffrance et nous sommes toujours dans l’incapacité de les aider.

Seuls, les plus fortunés font du tourisme médical. La situation reste donc très insatisfaisante et ce, d’autant que l’autorisation accordée, il faudrait encore s’assurer de la fiabilité et de la reproductibilité des techniques.

références

BENKHALIFA M, VEIGA A, SANDALINAS M, QUMSIYEH M, MENEZO Y: Co-culture, blastocyst biopsy and molecular techniques applications in preimplantation diagnosis. Second international symposium on preimplantation genetics, Chicago, September 1997.

GINSBERG N: Personal communication at the second International Symposium on Preimplantation Genetics, Chicago, Septembre 18-21, 1997.

MUNNE S, DAILEY T, SULTAN KM, GRIFO J and COHEN J: The use of the first polar bodies for pre-implantation diagnosis of aneuploidy Mol. Reprod., 1995, 10, 10141020.

VEIGA A, SANDALINAS M, BENKHALIFA M, BOADA M, SANTALO J, BARRI PN, MENEZO Y: Laser blastocyst for preimplantation genetic diagnosis in the human. Zygote, 1997.

VERLINSKY Y, GINSBERG N, LIFCHEZ et al. : Analysis of the first polar body, preconception genetic diagnosis. Hum. Reprod., 1990, 5, 826-829.

Evolutions récentes en endocrinologie de la reproduction de l’enfance et de l’adolescence

Charles SULTAN

Unité d’Endocrinologie et Gynécologie Pédiatriques, Service de Pédiatrie I,
Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier

Unité de BEDR, Inserm U. 439, Pathologie moléculaire des Récepteurs Nucléaires,
Hôpital La Peyronie, Montpellier, France

Les progrès considérables réalisés récemment dans le domaine de la génétique moléculaire ont ouvert de nouvelles perspectives dans la prise en charge des affections gynéco-endocriniennes de l’enfance et de l’adolescence. Le clonage, le séquençage de nombreux gènes codant pour des enzymes, des hormones ou des récepteurs impliqués dans la fonction gonadotrope principalement, mais aussi dans des fonctions métaboliques interférant avec la fonction de reproduction, ont singulièrement modifié notre démarche clinique.

En effet, l’apport de la biologie moléculaire à l’endocrinologie de la Reproduction se situe à plusieurs niveaux:

• diagnostique : la mise en évidence d’une mutation d’un gène permet d’affirmer le diagnostic étiologique d’une affection donnée ;
• physiopathologique: dans de nombreuses situations cliniques, la relation génotype/phénotype est bien établie et la découverte d’une mutation peut alors prédire le phénotype ;
• conseil génétique : pour les affections autosomiques récessives, la génétique va définir les membres hétérozygotes, et contribue au diagnostic prénatal de l’affection considérée ;
• intérêt fondamental : soit par la recherche de gènes associés à une affection gynéco-endocrinienne donnée, soit par extrapolation à l’homme des résultats obtenus par l’invalidation génique chez l’animal.

Ces nouvelles approches qui bouleversent parfois certains dogmes garantissent une meilleure connaissance de l’endocrinologie de la reproduction et fournissent une base cohérente à la prise en charge de ses expressions cliniques variées, chez l’enfant et l’adolescent.

Plutôt que de rapporter les différentes anomalies géniques associées/responsables des syndromes gynécologiques endocriniens, nous nous situerons dans une démarche clinique, en abordant les investigations génétiques à entreprendre devant

- une aménorrhée ;

- un retard/absence de puberté

- une précocité sexuelle

- une hyperandrogénie

- une obésité.

1 Anomalies géniques et aménorrhée

1 – Dysgénésies gonadiques XX isolées/ familiales

- la mutation du gène de la sous-unité 9 de LH peut, théoriquement, être responsable d’une aménorrhée primaire ;

- une délétion homozygote du gène codant pour la sous-unité 9 de FSH a été retrouvée chez une adolescente qui présentait une aménorrhée primaire associée à des taux de FSH.

D’autres anomalies (double mutation du gène codant par la sous-unité 9 de FSH) ont été rapportées.

A l’inverse, les résultats d’une étude du polymorphisme de ce gène se sont avérées peu informatifs.

Une mutation homozygote du gène codant pour le récepteur de FSH a été identifiée chez plusieurs adolescentes de familles finlandaises. Cette aménorrhée primaire se caractérise par des taux d’oestradiol effondrés qui contrastent avec des valeurs de FSH très élevées et par la présence de follicules à l’échographie pelvienne.

La recherche de mutation du gène codant pour le récepteur de FSH dans d’autres populations reste négative à ce jour.

Une mutation homozygote du gène codant pour le récepteur de LH a été identifiée chez une adolescente qui présentait une aménorrhée secondaire avec développement pubertaire.

Des taux de LH très élevés sont évocateurs de cette situation, à fortiori si la sécrétion de progestérone est effondrée, et si l’échographie pelvienne révèle la présence de deux ovaires contenant des follicules primordiaux.

2 – Devant une patiente porteuse d’un syndrome de Turner, la génétique moléculaire va permettre:

- de confirmer la réalité de la forme monosomique 45XO;

- de faciliter le diagnostic des formes mosaïques ;

- de définir l’origine de l’X parental délété ;

- de rechercher la présence de matériel Y non détecté par les méthodes de cytogénétique : l’analyse du gène SRY est indispensable pour éliminer le risque de gonadoblastome chez les turnériennes.

3 – Devant une aménorrhée primaire à FSH élevée,

l’étude du gène SRY doit être réalisée. Ces syndromes de réversion sexuelle sont associées à des anomalies du gène SRY (20-25% des cas) ou d’autres gènes impliqués dans la cascade de la détermination testiculaire (WTI, SOX9, DAX, autosome). Si l’aménorrhée primaire contraste avec un développement mammaire volumineux et une absence de pilosité pubienne, il s’agit vraisemblablement d’une insensibilité complète aux androgènes. La recherche de mutation du gène du récepteur des androgènes confirmera ce diagnostic. Pour les sœurs ou cousines de la patiente, la génétique moléculaire assure le caractère hétérozygote de la mutation.

II Anomalies géniques et impubérisme

Dans sa forme typique, le syndrome de Kallmann-de Morsier s’exprime par un impubérisme complet associé à des taux d’oestradiol circulant effondrés. Des mutations non-sens ou des délétions du gène KAL ont été mises en évidence dans ce syndrome.

Une anomalie du gène de GnRH ou de son récepteur mérite d’être recherchée dans cette situation.

Une anomalie du gène DAXI ou du gène SF1 est également susceptible d’induire un impubérisme.

Enfin, toute mutation de l’un des gènes de la biosynthèse des androgènes (gène STAR, 170H, 3SHSD) devrait également faire l’objet d’une analyse.

C’est bien entendu en fonction de l’orientation clinique, biologique et échographique que l’analyse moléculaire d’un gène sera sélectionnée.

III Anomalies géniques et puberté précoce

Puberté précoce centrale familiale

Dans ce cas, des mutations activatrices du gène du GnRH ou de son récepteur pourraient être impliquées.

Puberté précoce périphérique

Toute puberté très précoce, associant métrorragies, développement mammaire, accélération rapide de la vitesse de croissance et kystes de l’ovaire caractéristiques du syndrome de Mc Cune Albright, justifie d’une analyse moléculaire de la protéine Gsa. Il s’agit habituellement d’une mutation activatrice somatique du gène de la Gsa qui entraîne une hyperproduction d’AMPc basale.

Dans certains cas de kystes récidivants de l’ovaire, la génétique moléculaire seule permet d’affirmer le diagnostic de syndrome de Mc Cune Albright avec certitude.

Dans ces pubertés périphériques de la fille, la recherche de mutation activatrice du Rc de LH (rapportée chez le garçon porteur de testotoxicose) n’est pas utile.

IV Anomalies géniques et hyperandrogénies

L’hyperandrogénie de la période péripubertaire relève soit d’une anomalie de la synthèse de stéroïdes surrénaliens, soit d’un excès de production des androgènes ovariens.

Anomalies de la synthèse des stéroïdes surrénaliens

. les formes non classiques (ou tardives) de déficit en 21 OH hydroxylase

Elles se manifestent à la puberté par un hirsutisme, une acné ou des irrégularités menstruelles. Lélévation de la 170HP sous ACTH au-dessus de 2 000 ng/100 mi impose une analyse moléculaire du gène de la 21-OH (mutation V218L dans 70% des cas).

. les formes non classiques (ou tardives) de déficit en 11 beta hydroxylase

Qu’il s’agisse d’une acné, d’une prémature adrénarche ou d’un hirsutisme pubertaire associé à une TA élevée, la suspicion d’un bloc partiel en 119-OH doit être confirmée par la biologie moléculaire.

. les formes non classiques(ou tardives) de d(fficit en 3_beta-HSD
Révélée par une prémature pubarche (2-15%) ou un hirsutisme péripubertaire (5-60%), le diagnostic en bloc en 39-HSD est suspecté devant une élévation anormale de la DHA sous ACTH. La recherche d’une mutation du gène de la 39-HSD de type 11, bien que discutée, mérite néanmoins d’être réalisée.

Excès de production des androgènes ovariens

L’association d’une pilosité pubienne excessive à une clitoromégalie chez une adolescente impubère doit évoquer un déficit en aromatase. La recherche d’une mutation (double hétérozygotie) du gène de l’aromatase est nécessaire.

Dans certaines formes d’hyperandrogénie ovarienne fonctionnelle de l’adolescente, la recherche d’une hyperactivité du gène du P45Ocl7 reste à démontrer.

L’association d’hyperandrogénie clinique à la puberté, d’une hyperandrogénie biologique à des signes échographiques bien définis caractérise le syndrome des ovaires micropolykystiques. L’insulino-résistance qui lui est habituellement liée peut relever de mutations du récepteur de l’insuline, d’anomalies moléculaires post-récepteur (anomalie de GLUT-4 ou d’activation d’autres récepteurs (IGFI).

V Anomalies géniques et obésité

L’insulino-résistance secondaire à l’obésité pourrait relever d’anomalies du récepteur de l’insuline ou de ses mécanismes de transductions membranaires.

L’obésité de l’adolescente (ou de l’adulte) devrait susciter, dans les jours prochains, une expertise moléculaire active à la recherche de mutation des gènes codant pour la leptine (ou son récepteur), pour la protéine Tub, Agouti, pour la carboxypeptidase E, ou d’autres gènes, à découvrir

Conclusion

Ainsi, cette analyse des investigations moléculaires à envisager chez un enfant ou une adolescente qui présente une aménorrhée, un impubérisme, une hyperandrogénie, une puberté précoce ou une obésité, montre à l’évidence que la pratique quotidienne s’enrichit régulièrement de nouvelles informations susceptibles de permettre une meilleure gestion de ces maladies endocriniennes de la reproduction de l’enfance et de l’adolescence.

Les nouveaux traitements pharmacologiques de l’impuissance

Jacques BUVAT,

Centre ETPARP
3 Rue Carolus
59000 Lille

L’impuissance a longtemps été traitée de façon empirique, faute d’en comprendre la physiopathogénie. En 1982, sa prise en charge était révolutionnée par la découverte de Virag : on pouvait induire l’érection en injectant une substance vasoactive dans les corps caverneux. Ceci engendrait une avancée considérable dans la compréhension du mécanisme de l’érection normale, en révélant le rôle fondamental de la relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux, ainsi que dans celle de la physiopathogénie de ses troubles. Cette découverte aboutissait aussi à la mise au point du premier traitement pharmacologique efficace de l’impuissance, sous la forme des auto-injections intracaverneuses de papavérine, seule ou associée à un alpha-bloqueur, la phentolamine. La phentolamine potentialise les effets de la papavérine en s’opposant aux effets anti-érectiles du système alphaadrénergique, effets probablement renforcés par le stress et l’anxiété. En 1985 étaient rapportés les premiers résultats de la prostaglandine El (PGE 1), qui devait progressivement supplanter la papavérine du fait d’une efficacité un peu supérieure (érection compatible avec la pénétration chez environ 75 % des impuissants non sélectionnés), et surtout d’une diminution des complications locales, particulièrement des priapismes. Ces derniers constituent le principal écueil des auto-injections puisqu’ils exposent, s’ils sont traités trop tard, à la perte définitive de la fonction érectile du fait d’une fibrose diffuse des corps caverneux. Dans les cas résistants à la seule PGE 1, l’association PGE 1 – papavérine – phentolamine permettait de repousser les limites des auto-injections en récupérant près de la moitié des échecs. Peu de progrès ont été faits depuis dans ce domaine, exception faite de la disponibilité prochaine d’une association de Vasoactive-IntestinalPolypeptide et de phentolamine, qui pallie au problème des érections douloureuses, assez souvent rencontrées avec la PGE 1 (20 % des sujets) (1). L’utilisation de stylos et d’auto-injecteurs a également simplifié la manipulation des injections. Mais bien qu’elle augmente régulièrement, l’acceptation des auto-injections reste limitée par leur caractère peu convivial: nécessité de pratiquer au moment même du rapport une injection plus ou moins coinplexe et anxiogène, qui interfère avec la spontanéité.

Une autre présentation de la PGE 1 est apparue récemment, dont le caractère moins invasif a suscité beaucoup d’intérêt. Il s’agit du système MUSE (Medicated Urethral System for Erection) cette fois administrable par voie uréthrale (figure 1). Cette voie s’avère toutefois nettement moins efficace que la voie intracaverrieuse. Dans une étude comparative intra-individuelle récente, le MUSE n’a induit d’érections rigides que chez 48 % des sujets impuissants (le plus souvent partielles) , contre 71 % pour l’injection intracaverneuse (2, figure 2). Pourtant sa manipulation est à peine moins complexe, et l’incidence des phénomènes douloureux (cette fois uréthraux) est comparable. D’autres rapports récents témoignent d’une déception vis à vis de ce procédé, La pose d’une constriction élastique à la racine du pénis améliorerait un peu son efficacité, Le MUSE n’est cependant certainement pas la nouvelle révolution qu’on espérait.

C’est le Sildenafil qui a créé cette révolution en devenant la première substance dont la capacité à améliorer l’érection après prise orale ait été confirmée scientifiquement (3). Un bref rappel physiologique est nécessaire pour comprendre son mode d’action. On considère aujourd’hui le monoxyde d’azote, ou NO, comme le principal neurotransmetteur impliqué dans le déterminisme de l’érection. La stimulation sexuelle induit sa libération par les terminaisons nerveuses et l’endothélium vasculaire. Il active alors une guanyl-cyclase responsable de la production de GMP cyclique, son second messager intracellulaire. C’est le GMP cyclique qui induit la relaxation du muscle lisse caverneux responsable de l’érection, avant d’être détruit par une phosphodiestérase de type V, qui limite donc l’effet du NO sur l’érection. Le Sildenafil inhibe spécifiquement cette phosphodiestérase, et amplifie donc les effets de la stimulation sexuelle. Il ne peut donc pas induire l’érection par lui-même, et n’agit qu’à condition d’une stimulation psychique ou sensorielle. Par ailleurs sa demi-vie courte, 4 h, explique sa durée d’action limitée, et l’absence de tout priapisme après son utilisation.

De nombreux essais en double insu ont établi son efficacité, très supérieure au placebo, à partir de critères objectifs (réponse érectile à la stimulation sexuelle audio-visuelle) ou plus subjectifs (réponses de l’homme et de sa partenaire à des autoquestionnaires) (3). Le Sildenafil améliore la capacité à obtenir et maintenir l’érection, le degré de sa rigidité (figure 3), et la satisfaction sexuelle, tous éléments confirmés par la partenaire. Par contre il n’augmente pas le désir de façon significative. L’effet est corrélé à la dose jusque 100 mg. La prise

à la demande (l h avant le rapport) est efficace, et l’efficacité se maintient plus de 3 ans, les problèmes récidivant cependant à l’arrêt dans la plupart des cas. Les proportions des sujets jugeant leurs érections améliorées sont: 85 à 90 % chez ceux principalement psychogènes ou mixtes, y compris 76 % des sujets déprimés, sans différence qu’ils soient ou non sous antidépresseurs ; 79 % dans différentes populations non sélectionnées contenant une proportion importante de cas organiques (figure 4) ; 70 % chez les impuissants hypertendus sous traitement hypotenseur; 59 % chez les impuissants diabétiques ; 86 % chez les impuissants paraplégiques ayant gardé un minimum d’érections réflexes ; et même 43 % chez les impuissants après prostatectomie radicale pour cancer, un prototype de l’impuissance organique. L’efficacité diminue peu avec l’âge (67 % après 65 ans contre 75 avant) .

Les effets indésirables du Sildenafil sont les céphalées (16 % des sujets), la vasodilatation cutanée (10 %), la dyspepsie (7 Dio), la congestion nasale (4 ‘Io) et des troubles visuels transitoires (3 1/o : halo bleuâtre ou augmentation de la brillance), ne laissant pas de séquelle oculaire selon des études ophtalmologiques extensives (4). Ces effets sont généralement minimes ou modérés, et transitoires, avec un taux d’arrêt pour effet indésirable lié au traitement de seulement 1.3 ‘/o à un an. La tolérance ne se détériore pas avec le temps. Aucun effet indésirable grave n’a été imputé au Sildenafil. La comparaison des morbidités cardio-vasculaires observées sous Sildenafil et sous placebo au cours des études en double insu n’a montré aucun accroissement sous Sildenafil (4), en dépit du tapage médiatique fait autour du décès d’hommes ayant pris ce médicament. Lassociation au Sildenafil de dérivés nitrés (incluant les poppers) ou de donneurs de NO est cependant formellement contre-indiquée, car susceptible d’induire une chute tensionnelle brutale et sévère. Le Sildenafil est donc à la fois efficace et bien toléré. Il répond à l’attente d’une “pilule”, exprimée par la majorité des hommes consultant pour impuissance. Aucun doute qu’il doive radicalement transformer la prise en charge en ce domaine.

Le Sildenafil n’est toutefois que le premier des nombreux médicaments oraux efficaces qui seront mis à notre disposition au cours des prochaines années. Outre plusieurs autres inhibiteurs de la phosphodiesterase de type V en cours de développement, comme la molécule développée par ICOS et Lilly, caractérisée par une demi-vie et donc une durée d’action beaucoup plus longues, des médicaments faisant partie d’autres classes pharmacologiques devraient être disponibles avant 2 ans. C’est particulièrement le cas de l’apomorphine, un agoniste de la dopamine, neurotransmetteur qui, chez l’animal, stimule tous les aspects du comportement sexuel. Contrairement au Sildenafil, l’apomorphine n’a pas d’effet direct sur les mécanismes intrapéniens. Elle agit par impact central, ce qui devrait lui valoir des indications spécifiques. Une formulation orale, absorbable par voie sublinguale, a permis de réduire l’incidence de ses effets indésirables digestifs, majeure après injection sous-cutanée. Administrée à la demande, l’apomorphine s’est montrée supérieure au placebo dans plusieurs études en double insu consacrées à des cas avec prépondérance psychogène (5). La tolérance est acceptable, avec toutefois des nausées chez plus de 20 % des hommes traités. Mais son efficacité semble modeste, guère plus de 50 % des patients.

L’autre agent oral promis à coup sûr à une commercialisation prochaine est la phentolamine, alpha-bloqueur dont nous avons déjà décrit l’utilisation intracaverneuse. Plusieurs études en double insu ont également établi sa supériorité sur le placebo, avec cette fois très peu d’effets indésirables (céphalées, flush, ou congestion nasale dans moins de 10 % des cas) (6). Mais de nouveau l’efficacité parait franchement modeste.

L’apparition d’une pharmacothérapie orale efficace va certainement bouleverser la prise en charge des problèmes d’érection. Les explorations vont être limitées, au moins initialement, à une évaluation clinique soigneuse, et à un bilan métabolique et hormonal lorsque ce dernier parait justifié. Le traitement oral sera utilisé en première intention dans la plupart des cas, sauf cause hormonale, ou psychologique relevant d’une psycho-sexothérapie. La place du conseil psycho-sexuel restera cependant importante, et la détresse qu’induisent souvent des problèmes d’érection est telle, que longtemps encore le médecin devra faire un effort tout particulier d’humanisme vis à vis de ce type de consultants. Enfin, les limites et contre-indications des médicaments oraux font qu’il restera certainement de nombreuses indications pour les autres traitements des dysfonctions érectiles.

références

1. WW DINSMORE, D.K. ALDERDICE. Vasoactive Intestinal Polypeptide and phentolamine mesylate administered by auto-injection in the treatment of patients with erectile dysfunction resistant te, the other intracavemosal agents. Brit. J. Urol. 1998, 81 : 437-440

2. H. PORST. Transurethral Alprostadil with MUSE vs intracavernous Alprostadil. A comparative study in 103 patients with erectile dysfunction. Int. J. Impot. Res. 1997, 9 : 187 – 192

3. J. BUVAT, A. LEMAIRE, J. RATAJCZYK. Dysfonctions érectiles: la révolution du Sildénafil. Sexologies, Janvier 1999, sous presse.

4. A. MORALES, C. GINGELL, M. COLLINS, RA. WICKER, I.H. OSTERLOH. Clinical safety of oral sildenafil citrate in the treatment of erectile dysfunction. Int. J. Impot. Res. 1998, 10: 69-74.

H. PADMA-NATHAN, J.G. MAC MURRAY, R.R. ROSEN, R.W JOHNSON, C.J. SCHULTZ, D.D. RUFF and the Apomorphine Study Group. Long-term safety and efficacy of apomorphine SL in patients with Male Erectile Dysfunction. Int. J. Impot. Res. 1998, 10, suppt 3 : 556

6. 1. GOLDSTEIN, D. FERGUSON, Vasomax Study Group. Efficacy and safety of oral phentolamine (Vasomax) for the treatinent of erectile dysfunction using a crossover design. Int. J. Impot. Res. 1998, 10, suppt 3 : 561

L’assistance médicale a la procréation (amp) peut-elle résoudre tous les problèmes d’infertilité masculine ?

J.F GUERIN

Laboratoire d’Histo-Embryologie et Biologie dé la Reproduction
8, Avenue Rokfeller
Lyon 8ème, 693T3
Lyon Cedex 08

Les traitements médicaux qu’on peut proposer à un homme chez qui la spermatogenèse est défaillante n’ont guère progressé depuis une trentaine d’années, la plupart des essais contrôlés concernant tel ou tel médicament, n’ayant pas montré d’efficacité supérieure à celle du placebo ! Il y a quelques années, une étude menée par le groupe d’Acosta (1) avait suscité quelques espoirs : l’injection de doses quotidiennes de FSH urinaire purifiée paraissait améliorer le pouvoir fécondant des spermatozoïdes, sans modifications ni du profil hormonal ni -observation plus surprenante – des caractéristiques du sperme. Malheureusement, l’étude ne comportait pas de groupe témoin, et ses résultats prometteurs n’ont pas été confirmés depuis. Au contraire, l’avènement de la micro-injection intracytoplasmique ou ” ICSI “, bien qu’ayant à l’origine suscité de nombreuses réticences, même chez les andrologues, s’est rapidement imposée comme la méthode de choix dans les situations d’infertilité masculine sévère. Bien sûr, d’aucuns se sont inquiétés d’un désintérêt qui pourrait rapidement s’installer, à poursuivre des recherches sur le spermatozoïde et sur l’interaction gamétique, puisque de toutes façons, ” l’histoire ” se terminera par la réalisation d’une ICSI. On peut noter que ces craintes, quoique justifiées, se sont finalement révélées partiellement infondées. De même, on pouvait redouter que l’examen andrologique, accompagné d’investigations para-cliniques minimales, soit négligé pour les mêmes raisons. Curieusement, en repoussant toujours plus loin les limites de l’ICSI, les biologistes ont remis à l’honneur l’andrologie chirurgicale, puisque les prélèvements testiculaires (TESE) suivis d’ICSI sont de plus en plus fréquents.

Une question est toujours d’actualité : comment prédire au mieux le succès d’une TESE dans les situations d’azoospermie non obstructive, et quelle stratégie adopter dans les programmations respectives du prélèvement testiculaire et de la ponction folliculaire ? Passé le bel optimisme affiché initialement par certains auteurs (2), et à partir de la littérature abondante consacrée à ce sujet au cours

des dernières années, il ressort qu’une valeur élevée de FSH plasmatique associée à une hypotrophie testiculaire, constituent des facteurs péjoratifs – ce qui ne surprendra personne -. Mais beaucoup d’andrologues ont dans leur série personnelle des exemples de ponctions positives dans ce contexte pourtant défavorable ; réciproquement, dans le cas où le volume testiculaire ainsi que la FSH sont normaux, on n’est pas à l’abri d’un blocage de la spermatogenèse, en cours de méiose par exemple. La pratique systématique d’une biopsie ” diagnostique “, préalable à la TESE, est encore discutée par certains. Il est évident qu’un résultat totalement négatif, où aucun spermatozoïde ni spermatide allongée ne sont visibles, évitera une stimulation suivie d’une ponction folliculaire inutile (et il ne faut pas négliger l’impact d’une ponction testiculaire ” blanche “, alors qu’une dizaine d’ovocytes viennent d’être recueillis chez la partenaire, sur la vie relationnelle du couple !)

Cependant, a contrario, le fait de trouver quelques spermatozoïdes dans le prélèvement, ne garantit pas le succès de l’opération qui sera renouvelée quelques mois plus tard (on ne doit pas non plus négliger l’effet iatrogène de chaque intervention sur un testicule fragilisé). Bien sûr, on peut penser qu’il suffit de congeler ces spermatozoïdes collectés à l’issue de la ponction exploratrice. Mais si ces gamètes sont très peu nombreux et pratiquement tous immobiles (comme c’est souvent le cas), on ne doit guère avoir d’illusions quant à la mobilité après décongélation. Or des travaux récents montrent qu’en cas d’immobilité totale des spermatozoïdes, même d’origine testiculaire, les taux de succès en ICSI sont sévèrement diminués.

Si aucun spermatozoïde n’est présent dans le prélèvement biopsique, est-il licite d’injecter des spermatides rondes, voire des formes encore plus immatures ? Les problèmes sont en fait multiples : en premier lieu, certains auteurs, comme Silber, contestent fortement la réalité de la présence de spermatides rondes lorsqu’aucun spermatozoïde n’est retrouvé dans une biopsie. Ensuite, quand bien même des spermatides seraient présentes, leur repérage n’est absolument pas évident, comme l’ont montré récemment plusieurs études avec la technique de l’hybridation in situ (FISH), et quoiqu’en affirment certains auteurs, très contestés par la communauté scientifique. Enfin, des travaux également récents n’incitent pas à l’optimisme, puisqu’ils relatent un taux de grossesse évolutive catastrophique après micro-injection de spermatides (3).

Pour terminer, j’évoquerai une question qui préoccupe depuis quelques années bon nombre de médecins de la reproduction: on sait que certaines azoospermies ou oligozoospermies sévères sont dues à des microdélétions d’un gène porté par le chromosome Y (en général : AZFc). Ces mutations étaient ” génétiquement léthales ” avant l’avènement de l’ICSI, puisque leurs porteurs étaient stériles. Ce n’est plus le cas aujourd’hui, et on pourrait se demander si leur transmission aujourd’hui possible, peut aboutir à une élévation significative de leur fréquence dans les générations futures (4). Une équipe vient de se pencher sur cette question (5), en proposant un modèle mathématique avec 2 variables: d’une part, la fréquence d’apparition de novo de microdélétions dans la région AZFc ; d’autre part, la fécondité relative (FR) des hommes ayant une microdélétion (égale au rapport entre le nombre moyen d’enfants obtenus dans ce groupe grâce à l’ICSI, et celui observé dans la population générale). D’après leur modèle, si FR = 0,5 (valeur ” réaliste “), on aboutirait à un doublement du nombre d’hommes porteurs de la microdélétion au bout de 5 générations, suivi d’un équilibre. Cependant, si FR = 1 (C’est-à-dire si l’ICSI devient encore plus performante !), ce nombre serait multiplié par un facteur 10 en 9 générations, et tendrait vers … 100% de la population masculine. L’andrologie paraît promise à un bel avenir !

références

(1) Acosta A.A., Khalifa E., Oehninger S.O. – Pure human follicle-stimulating hormone has a role in the treatment of severe infertility by assisted reproduction: Norfolles total experience. Hum. Reprod., 1992, 7: 1067-1072.

(2) Silber Sj., Van Steirteghem A.C., Devroey E – Sertoli cell only revisited. Hum. Reprod., 1995,10: 1031-1032.

(3) Ghunaim S., Shaban M.A., Dakkak A. et al – The outcome of round spermated injection in assisted reproduction. Hum. Reprod. : Abstracts of the 14th Annual meeting of ESHRE, Gôteborg 1998: 180, pp 90-91.

(4) Mark D., Johnson M.D. – Genetic risks of intracytoplasmic sperm injection in the treatment of male infertility : recommendations for genetic counseling and screening. Fertil. Steril., 1998, 70: 397-411.

(5) Kremer J.A.M., Tuerlings J.H.A.M., Borra G. et al – Does intracytoplasmic sperm injection lead to a rise in the frequency of micro-deletions in the AZFc region of the Y chromosome in future generations ? Hum. Reprod., 1998, 13 : 2808-2811.