4 décembre 2002 | 
Auteur: Compte rendu des communications de l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) : Sexualité et Fertilité
Seattle, 12-17 octobre 2002
La SMR remercie trés vivement le laboratoire Organon de lui avoir permis de diffuser ces compte-rendus établis à son initiative
O-1 / O-209 – Destruction de fibromes utérins par ultrasons de haute densité
Deux communications ont présenté les premiers résultats de dispositifs permettant la destruction de fibromes utérins par ultrasons de haute intensité, à ventre fermé.
Le premier appareillage mis au point par des équipes de Seattle et de San Francisco1 associe une imagerie obtenue par une sonde d’échographie abdominale à un générateur transvaginal HIFU (High Intensity Focused Ultrasound).
Cet appareillage a été testé avec succès sur des brebis en utilisant des intensités de 1000 à 2000 W/cm2 et des durées d’exposition de 3 à 10 secondes.
L’étude histologique des utérus traités montre une zone de coagulation tissulaire avec nécrose parfaitement bien délimitée.
La capacité d’utilisation de cet appareillage a été testée chez six femmes volontaires et a démontré que la longueur de la focale de 40 mm permettait d’intervenir sur la plupart des fibromes, à l’exception de ceux du fond utérin.
La seconde communication présentée par une équipe israélienne2 associe l’utilisation d’un générateur HIFU par voie transcutanée à une imagerie par IRM.
25 femmes symptomatiques présentant des fibromes de 5 à 10 cm ont été traitées par cet appareillage. L’IRM permet une évaluation précise du volume des fibromes ainsi que de la zone soumise à l’élévation thermique par le générateur HIFU.
L’IRM a permis d’observer pour ces patientes une diminution de volume des fibromes traités de 85% en moyenne, ce résultat se maintient aux contrôles réalisés 6 mois plus tard.
Les 2/3 des patientes décrivent un soulagement clinique, sans constater d’effets secondaires.
1 – Présentation O-1
2 – Présentation O-209
O-214 – Anomalies chromosomiques des embryons obtenus après TESE chez des hommes ayant ou non une délétion de l’Y. (S.J. Silber et coll., Livingston NJ, USA)
Chacun s’inquiète des effets possibles d’anomalies sévères de la spermatogénèse sur les enfants nés après ICSI. L’auteur a d’abord pensé comparer les taux de fécondation et les taux de grossesses dans les TESE-ICSI avec azoospermie non obstructive avec les spermatogénèses normales et les azoospermies obstructives. Devant la difficulté de réaliser ce projet, l’auteur a préféré analyser les taux d’anomalies chromosomiques des embryons obtenus dans ces différents groupes.
Il s’agit d’une étude rétrospective. Un diagnostic pré-implantatoire a été réalisé par FISH avec 5 à 8 sondes sur un blastomère biopsié. Les embryons anormaux ont ensuite été réanalysés pour étudier les mosaïques.
Parmi 26 hommes avec une délétion AZF de l’Y, le taux de fécondation a été de 64% et le taux de grossesses de 47% chez ceux qui avaient une oligospermie sévère. Chez ceux qui avaient une azoospermie non obstructive les taux étaient respectivement de 36% et 14%. Parmi les couples ayant une délétion de l’Y le taux de grossesse pour les azoospermies non obstructives était de 26% et de 37% pour les azoospermies obstructives.
Les embryons de TESE-ICSI avaient un taux plus élevé de mosaïque chaotique que ceux obtenus par ICSI avec sperme éjaculé. 775 embryons ont été analysés dans le groupe ICSI : 42,6% étaient normaux et 26% avaient une mosaïque. Au contraire dans le groupe TESE-ICSI seulement 24% étaient normaux et 51% présentaient une mosaïque (p<0.0001).
L’explication serait que le centrosome mâle qui normalement organise le premier fuseau mitotique étant anormal dans certains spermatozoïdes, il s’ensuit une mosaïque dans les stades de clivage successifs. Ceci expliquerait aussi les moins bons taux de grossesse clinique.
O-56 – Le rapport FSH/LH peut être un facteur prédictif de réponse ovarienne (A. Shrim et coll., Israël)
Cette étude rétrospective concerne toutes les patientes incluses dans un programme de FIV sur une durée de 3 ans. Les patientes sont réparties en 3 groupes selon le rapport FSH/LH : > 2 (groupe 1), < 0,5 (groupe 2), 0,5 à 2 (groupe 3). Résultats : 729 patientes (FSH < 12) ont suivi 1776 cycles. Leur âge était identique dans les 3 groupes. Le nombre d’ovules recueillis, les taux de grossesse par cycle et par patiente étaient significativement plus bas dans le groupe 1.
Les auteurs en concluent qu’un rapport FSH/LH élevé est un facteur pronostique défavorable chez les patientes qui bénéficient d’une hyperstimulation ovarienne en vue de FIV.
Ce rapport FSH/LH peut s’élever avant même la survenue d’une élévation de la FSH. Il doit donc être considéré comme un facteur limitant de succès en FIV.
O-74 – Suivi des enfants de 5 ans conçus par ICSI (F. L. Gibson et coll., Australie).
Il s’agit d’une étude prospective concernant le développement comportemental de 99 enfants nés après ICSI, 80 après FIV, comparés à 113 enfants conçus naturellement. Tous les enfants avaient 5 ans au moment de l’étude. Celle-ci a été réalisée par questionnaires auprès de chacun des 2 parents, et un autre adressé au professeur de l’enfant. Les questions formulées avaient pour but d’évaluer le développement, le caractère et le comportement de l’enfant.
Les mères d’enfants nés après FIV ou ICSI sont décrites comme plus protectrices que les autres. Ceci n’influe pas sur le développement et le comportement des enfants, pour lesquels l’étude ne retrouve aucune différence vis-à-vis du groupe témoin.
O-10 – Réponse inflammatoire de l’endomètre à la présence d’un hydrosalpinx (V. Wells et coll, New-York, USA)
Les effets toxiques des hydrosalpinx sur l’embryogenèse ont déjà été démontrés in vitro chez la souris. Il est possible que les effets délétères des fluides tubaires en cas d’hydrosalpinx ne soient pas limités à une embryo-toxicité directe mais soient également liés au fait qu’ils induisent une inflammation endométriale.
Les auteurs ont donc recherché la présence de médiateurs de l’inflammation par biopsie d’endomètre chez des patientes porteuses d’hydrosalpinx. L’étude est rétrospective, concerne 30 patientes et 30 témoins à trompes normales.
Il est retrouvé une augmentation évidente et significative des leucocytes dans l’endomètre des femmes porteuses d’hydrosalpinx, ainsi qu’une élévation d’autres facteurs d’inflammation tels que les cytokines IL2. Cet endomètre inflammatoire peut être un facteur indépendant grevant le pronostic implantatoire de l’embryon.
Prélèvements testiculaires dans les azoospermies non obstructives (ANO) (Publication Human Reprod, Palermo, Schlegel P. et coll., 1999)
Comparaison entre :
- biopsie à ciel ouvert
- micro-dissection
L’intérêt de la micro-dissection est d’identifier les sites de production des spermatozoïdes.
Méthode :
Incision de l’albuginée sur toute la largeur du testicule qui est extériorisé. Repérage sous microscope (X15 à 20) de la vascularisation et prélèvements des tubules vascularisés sans toucher à la vascularisation elle-même. Les tubes sont également plus volumineux. Les spermatozoïdes sont obtenus par cathetérisme des tubes sémifères à l’aide d’un angiocath 24g ; si l’aspiration ne ramène pas de spermatozoïdes ou réalise une dissection enzymatique à l’aide de collagenase à 0,1 %.
Résultats :
- Volume des prélèvements : micro-dissection : 9,4 mg versus biopsie : 722 mg
- Prélèvements positifs : biopsies multiples : 41% versus micro-dissection : 63%
- Etudes échographiques 6 mois après : micro-dissection : aucune lésion visible versus biopsies : 70% de modifications échographiques.
Résultas de 309 prélèvements :
- Obtention de spermatozoïdes : 63%
- Taux de fertilisation : 60%
- Transferts : 182
- Taux de grossesse par prélèvements : 50%
Dans le syndrome de Klinefelter :
- 31 ICSI
- 28 prélèvements synchones/3 congélations
- Obtention de spermatozoïdes : 68%
- Taux de grossesse par prélèvement : 53%
- 15 enfants nés
Les résultats dans les syndromes de Klinefelter sont équivalents aux autres ANO (pas de grossesse après congélation).
Après chimiothérapie :
- 28 hommes avec azoospermie plus de 6 ans après chimiothérapie
- Obtention de spermatozoïdes : 47%
- Taux de grossesse : 31%
- Grossesse évolutive : 25%
Conclusion :
Indications :
- Insuffisance testiculaire
- Klinefelter
- Syndrome des cellules de Sertoli
- Chimiothérapie
- Cryptorchidie
- Arrêt de maturation
- Echecs de biopsies conventionnellesContre-indications :
- Echec d’un premier essai en micro-dissection
- Délétion complète AZF a et bLes chances d’obtenir des spermatozoïdes ne sont déterminées ni par les taux de FSH, d’inhibine B, ni par le volume testiculaire
On propose donc :
- Si azoospermie obstructive : simple biopsie
- Faire dans les autres cas une enquête génétique
- Micro-dissection chez les hommes ayant une ANO avec une répartition hétérogène de la production de spermatozoïdes
Hyperplasies surrénaliennes non classique
La séance du 14 octobre sur la prise en charge de certaines pathologies des adolescentes est revenue sur les hyperplasies surrénaliennes non classiques dont la fréquence est estimée à 1% allant de 1 à 10% chez les patientes présentant une hyperandrogénie.
Cette pathologie autosomale récessive est liée à la mutation du gène CYP 21 de la 21 hydroxylase avec une association disparate entre le génotype et le phénotype. Celui-ci peut revêtir le tableau d’une PCO, d’où la nécessité chez une jeune adulte d’effectuer largement les investigations visant à diagnostiquer une hyperplasie surrénalienne non classique.
Les caractéristiques cliniques étudiées chez 44 patientes :
- Oligomenorrhée : 48%
- Hirsutisme : 77%
- Aspect échographique d’ovaires polykystiques : 36%
- Anomalies surrénaliennes à l’IRM ou au scanner : 40%
La présence de cette pathologie (jusqu’à 6% dans certaines séries) rend licite un dépistage chez les patientes ayant soit une histoire familiale d’hyperplasie surréalienne, soit une hyperandrogénie.
La 17 HP de base a une faible valeur prédictive positive
| Basal 17 HP | VPP | |
| > 2ng/ml | 19% | |
| > 3ng/ml | 43% | |
| > 4ng/ml | 40% |
Le test à l’ACTH est plus sensible.
| 17 HP 30-60’ après ACTH | VPP | |
| < 10ng/ml (30 nmol/l) | < 2% | |
| 10-15ng/ml (30-45 nmol/l) | 20-50% | |
| 15-200 ng/ml (>45 nmol/l) | 95% | |
| > 200 ng/ml (>600 nmol/l) | < 10%* |
• La chute de la prévalence des formes non classiques à des taux élevés de 17 HP s’explique par le fait qu’à ces taux la forme est souvent complète.
La 17 HP < 2 ng/ml a une valeur prédictive négative de 97 à 100%.
Traitements :
- Les glucocorticoïdes améliorent le cycle chez les patientes jeunes. Leur nécessité semble diminuer avec l’âge.
- Antiandrogènes.
- Estroprogestatifs ou citrate de clomifène/HMG en cas de désir de grossesse.
- Nécessité d’une consultation préconceptionnelle
Conclusion :
- La fréquence des hyperplasies non classiques de la surrénale implique une vigilance particulière devant les patientes ayant un profil de PCO ou une hyperandrogénie ou une histoire familiale de bloc en 21 Hydroxylase.
- Le dépistage par la 17 HP est peu rentable
- Le test à l’ACTH permet le diagnostic
- Le diagnostic génétique ne permet pas de reconnaître tous les gens et se heurte au polymorphisme des mutations du gène CYP 21.
- Dans une mise au point récente sur le problème, D. Dewailly décrit comme suffisant pour le dépistage le dosage selon des critères bien défini de la 17-HP. Le test à l’ACTH n’est effectuée que quand la valeur se situe entre 2 et 4 ng/ml.
O-120 – Transferts d’embryons sous échographie : une méta-analyse d’essais randomisés (H. N. Sallam et coll., Egypte).
11 études concernant les transferts d’embryons sous échographie ont été relevées. 3 seulement étaient des études randomisées et ont été retenues (Coroleu 2000, Prapas 2001 et Tang 2001).
En combinant les informations des 3 études, il est montré que les taux de grossesses sont meilleurs après transfert sous échographie (401/1005 soit 39,9%) par rapport au transfert sans échographie (380/1216 soit 31,25%). (OR = 1.461, 95% CI = 1.226-1.740).
Idem pour les taux d’implantation (270/1420 soit 19,01% versus 200/1412 soit 14,16%) (OR = 1.423, 95% CI = 1.165-1.738).
Par contre, il n’y a pas de différence entre les 2 groupes pour ce qui est des GEU, avortements spontanés, grossesses multiples, transferts difficiles. Pas de différences non plus selon qu’il s’agit de transferts d’embryons frais ou congelés.
Cependant, s’il s’agit de transferts de blastocystes, il n’y a pas de différence de taux de grossesse dans les deux groupes.
O-122 – Incidence des grossesses gémellaires monozygotes après transferts de blastocystes (A. Milki et col, Stanford)
Etude de 197 grossesses obtenues après transferts de blastocystes. 5,6 % de grossesses gémellaires monozygotes contre 2% en cas de transferts à J2-J5 et 0,42% dans la population générale.
L’ICSI n’augmente pas ce risque. Le mécanisme est sans doute multifactoriel : hatching du blastocyste, altération de la polarité et diminution de l’adhésivité du bouton embryonnaire et augmentation de l’apoptose due au taux excessif du glucose dans le milieu de culture. Une information doit être donnée aux patientes compte tenu du risque obstétrical.
O-118 – Transfert d’embryons : choisir la localisation utérine (D. Frankfurter et coll., Providence, Royaume-Uni)
D. Frankfurter et coll ont réalisé une étude rétrospective comparant deux périodes successives : au cours de la première, les transferts ont été faits à 0,5-1 cm du fond utérin, au cours de la deuxième au niveau de la partie moyenne à basse de la cavité.
Dans tous les cas, il s’agissait de transferts d’embryons frais, réalisés sous échoguidage. Les deux groupes étaient non significativement différents en ce qui concerne les principaux facteurs de pronostic : âge de la femme, taux de FSH, nombre et qualité des embryons transférés. Les taux d’implantation (respectivement 14,1% et 20,6%) et de grossesse (39,6 % et 39,7%) ont été plus élevés dans la 2ème série (p<0,001) avec des tendances non significatives à une réduction du taux de GEU et à une augmentation des placentas praevia.
Les auteurs rappellent qu’au cours de la grossesse spontanée, l’implantation a lieu à la partie moyenne de la cavité. Le replacement à ce niveau serait par ailleurs moins traumatique pour l’endomètre, évitant en particulier de toucher le fond utérin.
Cependant, un biais ne peut être exclu sur le plan méthodologique. Un essai prospectif randomisé reste à faire mais l’auteur le considère désormais comme « non éthique ».
Session du 14/10/02 : Préservation de la fertilité chez les patients traités pour cancer.
1/ Chez l’homme, la congélation préalable des spermatozoïdes reste la technique de choix. Toutefois, l’ICSI après prélèvements testiculaires permet parfois d’obtenir une fertilité. Le délai de 1 an après le dernier traitement semble être le minimum requis pour accepter cette procédure.
2/ Chez la femme, la congélation ovarienne avant tout traitement connaît un essor, bien qu’à ce jour, aucune grossesse ne soit encore rapportée dans l’espère humaine. Les aspects techniques de la congélation et de préparations des fragments semblent de première importance.
3/ Les alternatives de « protection » de la fonction ovarienne sont les agonistes du GnRh et sur une étude animale les antagonistes du GnRh semblent être une voie d’avenir. Cependant, ces études préliminaires doivent être confirmées chez la femme et à grande échelle.
4/ En matière d’oncologie pelvienne, la chirurgie doit tendre vers une chirurgie conservatrice surtout chez la femme jeune avec désir de grossesse. Il est ainsi démontré qu’en présence de critères spécifiques et stricts, les cancers du col, du corps et de l’ovaire peuvent bénéficier de gestes opératoires limités et autorisant par la suite la grossesse.
O-11 – L’acide hyaluronique dans le milieu de transferts des embryons a-t-il une influence sur les chances de grossesse ? (W. Schoolcraft et coll., Englewood, CO).
Dans une étude prospective et randomisée, l’adjonction d’acide hyaluronique à la concentration de 0,5 mg/ml dans le milieu de transfert à J3 tend à augmenter les chances de succès (58,9% de grossesses versus 48,5%). Ces résultats pourraient s’expliquer par une meilleure compatibilité du milieu de transfert avec le fluide utérin. Pour les auteurs, cette technique pourrait d’une part augmenter les chances de succès et, d’autre part, permettre de réduire le nombre d’embryons transférés.
Session sur l’embolisation des fibromes 15/10/02
Il y a, aux USA, 600.000 hystérectomies par an dont 1/3 pour myomes. L’embolisation représente une alternative de traitement permettant une conservation utérine et une thérapeutique ambulatoire.
Techniquement parlant, il s’agit des mêmes modalités que l’embolisation utérine pour hémorragie de la délivrance.
L’embolisation a actuellement un taux de succès de 94% des cas en diminuant les métrorragies, les douleurs et le volume des myomes. Parmi les inconvénients de la technique, il apparaît une déficience ovarienne entre 5 et 15% des cas et ceci ayant une correspondance avec l’âge (+ de 40% après 45 ans). Cette complication doit être clairement expliquée aux patientes et rend cette technique peu, voire non indiquée chez les patientes avec un désir de grossesse.
Les autres complications décrites sont les aménorrhées (1%), la nécrose utérine (1/1000), l’embolisation d’un autre organe (vessie,… : 1/1000) dont les ovaires (5 à 15%), infection (1/1000), 3 cas de décès (accidents trombo-emboliques) et 3 sarcomes dont le diagnostic a été différé.
En conclusion, les points positifs de l’embolisation sont sa facilité de mise en place et son caractère ambulatoire. Ses points négatifs sont le risque de déficience ovarienne, le syndrome post-embolisation (fièvre, douleur…) et les complications potentielles.
Comment faire varier le flux sanguin utérin ?
L’intérêt de ce sujet est de connaître comment le flux sanguin peut être modifié car les perturbations de ce flux réduisent la réceptivité de l’endomètre. Les moyens d’appréciation sont le calcul de l’index de résistance et pulsatilité des artères utérines, l’aspect de la muqueuse et sa vascularisation.
Les oestrogènes diminuent l’index de résistance ainsi que l’index de pulsatilité alors que la progestérone les augmentent. Si l’index de pulsatilité est supérieur à 3,3, il n’y a pas de grossesse et ceci représente environ 9% des cycles spontanés.
Par contre, le calcul de cet index le jour du transfert embryonnaire n’est pas prédictif du succès.
A l’inverse, l’étude du flux endométrial le jour avant la ponction est prédictif de la réceptivité endométriale. En cycles stimulés, il n’existe pas de seuil pour l’épaisseur de l’endomètre en sachant qu’en dessous de 9 mm le taux de grossesse est diminué.
En don d’ovocyte, le seuil reconnu semble être 7,5 mm par accepter le transfert. Les médicaments connus pour faire varier le flux sont actuellement l’oestrogénothérapie. Ce traitement est d’autant plus efficace qu’il est administré par voie vaginale.
L’étude sur le sildenafil n’est pas démonstrative et demande à être confirmée. D’autres molécules sont actuellement testées : tocophérol et pentoxiphylline.
Des études à large échelle sont cependant nécessaire afin de prouver l’utilité de ces traitements en cours de techniques d’assistance à la procréation.
O-3 – Diagnostic précoce de G.E.U. (K.T. Barnhart et coll., Philadelphie, PA)
Le but de ce travail prospectif est de proposer une analyse moléculaire sur un échantillon de sang, pour un diagnostic précoce de GEU.
Un profil protéinique est établi chez des femmes présentant une grossesse intra-utérine évolutive ainsi que chez des femmes présentant une GEU d’âge gestationnel équivalent.
Les auteurs concluent que c’est avec l’association de 5 protéines qu’on obtient les meilleurs résultats : sensibilité 68%, spécificité 44%, valeur prédictive négative à 100%, valeur prédictive positive à 97%.
Commentaire : il est dommage que les protéines étudiées n’aient pas été nommées. Il faudra attendre la probable commercialisation du kit de mesure pour en savoir plus.
O-113 – hCG recombinant versus hCG-u (M.G. Retzloff et coll., Boston, MA)
Etude rétrospective cas-contrôle comparant 112 patientes par groupe selon le mode de déclenchement par hCG urinaire (10000 UI) ou par hCG recombinante (250 mcg).
Résultats :
| hCG u | HCG r | p | ||
| N | 112 | 112 | ||
| Nombre follicules > 12 mm | 12,8 | 12,3 | ||
| Pic E2 | 2091 | 2065 | ||
| Nombre Ovocytes total | 13,2 | 11,9 | 0,036 | |
| MII/follicule | 0,835 | 0,731 | ||
| Nombre de 2 PN | 1 (0,9 %) | 4 (3,6 %) | ||
| Nombre embryons total | 7,53 | 6,37 | 0,029 | |
| Nombres embryons transférés | 3,45 | 3,39 | ||
| OHSS | 2 (1,8 %) | 5 (4,5 %) | ||
| Grossesse/Transfert | 52 (49,5 %) | 33 (34 %) | 0,037 | |
| Taux implantation | 18,6 % | 15 % |
Les auteurs concluent que leurs résultats en terme de nombre d’ovocytes, d’embryons et de grossesses sont nettement moins bons avec hCG recombinante. Des travaux prospectifs sont attendus pour vérifier ces premiers résultats.
O-117 – L’ICSI est-elle indiquée dans les faibles taux de fécondation inexpliqués ?
(W. Kuohung and coll., Boston, MA)
L’ICSI comme solution aux taux de fécondation trop bas et inexpliqués reste un sujet largement controversé. Les auteurs cités pour cette option : Nagy, 1993 (8 patientes), Benadira, 1999 (25 patientes).
Les auteurs qui n’ont trouvé aucun bénéfice dans ce cas : Tucker, 1992 (12 patientes), Gabrielsen, 1996 (162 patientes), Ziebe, 1997 (60 patientes), Tomas, 1998 (65 patientes), Miller, 1998 (22 patientes).
Le travail rapporté est rétrospectif de janvier 1998 à juillet 2002. Parmi 176 patientes dont les taux sont < 40 % en FIV, 36 sont enceintes et 140 n’ont pas de grossesse ou ont présenté une fausse couche biochimique.
Finalement, 71 patientes sont reprises en ICSI pour une 2ème tentative et sont comparées à un groupe d’ICSI pour stérilité masculine.
Résultats :
| 1ère tentative en FIV |
2ème tentative en ICSI | Groupe contrôle ICSI | ||
| Nombre ovocytes | 12,4 ± 6,9 | 14 ± 8 | 14,8 ± 8,3 | |
| Nombre de M II | 8,9 ± 5,6 | 10,2 ± 6,8 | 10,6 ± 6,3 | |
| % fécondation | 14,7 ± 14,3 | 66 ± 26 | 67 ± 26 |
Dans ce travail l’ICSI semble être la solution lorsque les taux de fécondation en FIV sont insuffisants. Mais le bénéfice reste tout de même moins net dans les cas de stérilité inexpliqués.
Angiogénèse/ R.B. JAFFE / Lundi 14 Octobre/ Session Plénière
C’est la fabrication de vaisseaux à partir de capillaires existants, par action de facteurs angiogeniques. A opposer à la vasculogenèse de novo et embryonnaire.
C’est un phénomène important dans la physiologie du cycle mentruel, caractérisé par des autodestructions et des croissances cycliques (menstruation puis croissance endométriale, lutéolyse puis développement folliculaire, etc).
En pathologie, c’est un des processus de développement de certaines tumeurs.
Facteurs angiogeniques principaux :
- VEGF, 45Ka, glycoprotéine, module la migration cellulaire endothéliale, et sa maturation, régulée par l’hypoxie
- Angiopoiétine 1: même action que le VEGF,
- Angiopoiétine 2: antagoniste naturel de l’angiopoiétine 1 en se liant à son récepteur, expression sélective ovaire et placenta.
- Les inhibiteurs de l’angiogenèse: thrombostatine, endostatine, angiostatine, interféron γ, etc.
L’équilibre se fait entre facteurs angiogéniques locaux inducteurs et inhibiteurs (les deux plateaux de la balance).
“Cascade angiogénique” :
A partir de l’effraction de la basale, et grâce à la présence de facteurs angiogéniques in situ, les cellules endothéliales prolifèrent et s’organisent en tubules qui seront secondairement colonisés par le sang.
Cette angiogénèse physiologique est perturbée dans un certain nombre de situations pathologiques : témoin ou cause?
Exemples cliniques :
1- La surrénale foetale
Lieu de synthése du précurseur de l’estriol placentaire, répond au stress in utero.
L’ACTH stimule de façon dose dépendante le VEGF, l’Ag 2 et le P450 (enzyme de la stéroidogenèse) qui contribuent à l’architecture vasculaire et à l’homéostasie intrautérine.
2- Le placenta
Organe de la nutrition embryonnaire. Evolution des facteurs angiogéniques: élévation progressive et très modérée du VEGF durant la grossesse, diminution progressive et marquée de l’angiopoietine 2 (valeur voisine de l’axe des abscisses à la fin de la grossesse).
Pathologies de la vascularisation: avortement, préeclampsie; accouchement prématuré, retard de croissance intra utérin. Dans la pré-eclampsie, l’angiopoiétine 2 reste élevée.
3- L’utérus
Rôle dans les saignements anormaux? métrorragies, endométriose, carcinome.
4- L’ovaire
Folliculogenèse: primordial, pas de vaisseaux- primaires, 1 à 2 artérioles- antral, développement des vaisseaux de la thèque. Rôle de cette angiogenèse dans la sélection du follicule dominant? sa croissance? son atrésie? l’apport des gonadostimulines?
Corps jaune: la vascularisation s’achève en 3 jours en postovulatoire, avec croissance des vaisseaux de façon centripète. Rôle endocrine ?, dans la lutéolyse, l’apport des gonadostimulines ?
5- VEGF et OHSS
6- Cancer de l’ovaire.
Modèle de lignée cellulaire de cancer de l’ovaire : expression diffuse du VEGF. Injection intraperitonéale chez la souris athymique, immunodéficiente de cellules de cancer de l’ovaire, celles-ci se développent comme un cancer féminin. L’anticorps VEGF injecté en intrapéritoneal réduit l’ascite plus que le taxol. L’anti VEGF réduit la tumeur moins que le taxol mais c’est en association (antiVEGF + taxol) que la réduction est la plus nette. Résultats intéressants pour cette pathologie.
O-43 – L’ICSI, recours dans l’échec de fécondation de la FIV conventionnelle : expérience de Cornell (J. Hariprashad, New York, NY).
Etude rétrospective sur 5 ans, pauci ou échec de fécondation antérieure.
Patientes de moins de 38 ans, plus de 3 ovocytes matures. Sperme normal le jour du recueil (WHO).
Reprise du traitement soit en conventionnel (75 cycles) soit en ICSI (89 cycles). Age maternel égal dans les deux groupes.
- Taux de fertilisation : 44,6% conv. vs 77% ICSI / Embryons trans. 2,7 conv vs 3,4 ICSI
- Taux de grossesse par transfert : 19,6% conv vs 42,1 ICSI
- 19 échec de fécondation en conventionnel, 1 seul en ICSI
Seul le groupe des stérilités inexpliquées n’ a pas une efficacité améliorée par l’ICSI
O-79 – Caractéristiques cliniques de 42 patients oligo ou azoospermiques porteurs d’une microdélétion AZFc et 18 enfants conçus par ICSI (R.B. Oates et coll., Boston, MA)
Etude rétrospective. Aucune anomalie somatique de ces hommes.
Caryotype 46, XY sauf 2 patients. Pas de différence hormonale ou histologique testiculaire ou en positivité du recueil chirurgical (quand il a été fait), entre les oligo et les azoo. Age identique à des pères fertiles.
Résultats de l’ICSI non affectés par la microdélétion. 47 % de taux de grossesse en sperme éjaculé et 14% après biopsie (avec les ponctions blanches), taux de fertilisation de 64 % en sp. éjaculé et 36 % après biopsie. Pas de modifications dans le temps des caractéristisques du sperme, sur le temps d’observation.
Les fils sont tous porteurs de la microdélétion sans croissance de celle-ci et garçons et filles sont en bonne santé.
O-161 – L’oligospermie sévère bénéficie-t-elle en ICSI de l’utilisation de spermatozoïdes testiculaires ? (D. Liotta et coll., New-York, NY)
Taux de fertilisation et de grossesse bas sont obtenus dans les oligospermies sévères ( ≤0, 5 x106).
Etude rétrospective :
- Gr A : ≥0, 5 x10 spermatozoïdes éjaculés versus Gr B ≤0, 5 x10 spermatozoïdes éjaculés / Gr C spermatozoïdes testiculaires / Gr D1 spermatozoïdes éjaculés et D2 spermatozoïdes testiculaires
- Gr B et D1: taux de fertilisation plus bas que C et D2 et moins de grossesse
Ces résultats suggèrent que dans les oligospermies sévères le prélèvement testiculaire améliore les chances de grossesse (sur de petites séries).
Syndrome de Mac Cune Albright (Murdock et al /NIH)
Le syndrome d’activation ovarienne autonome, cause de puberté précoce chez l’enfant est peu évalué chez l’adulte (activation après mutation de la protéine G membranaire, diagnostiquée sur biopsie)
Série de 35 âgés ≥18 ans, 20 syndromes de Mac Cune Albright après puberté précoce / 15 puberté précoce seule.
* 2 types hormonaux de syndromes de Mac Cune Albright :
- LH < 1 mUI/ml / kyste ovarien de 2 cm / Estradiol 126pg/ml
- LH 10,4, Estradiol 131
* Témoin : LH 7,2 / Estradiol57
Fertilité : Parmi les syndromes de Mac Cune Albright : 5 désirs de grossesse / 3 naissances, 1 fausse couche, 1 stérilité.
Le syndrome d’activation autonome ovarienne persiste à l’âge adulte sans handicap net du point de vue de la fertilité.
SEXUALITE ET FERTILITE
D. PAGE a présenté une « lecture » remarquable sur le rôle du chromosome Y sur la fertilité.
Au cours de l’évolution, une paire d’autosome s’est transformée en chromosomes sexuels, lorsque le chromosome Y a acquis le gène SRY qui induit le sexe mâle.
Depuis cette date :
- Le chromosome X a gardé sa taille primitive.
- Le chromosome Y a perdu une grande partie de ses gènes (et à ce rythme aura totalement disparu dans 10 millions d’années).
Sa structure est mieux connue depuis qu’il a été séquencé.
Il comprend notamment :
- des parties communes avec l’X,
- des parties dupliquées, et donc présentes à plusieurs exemplaires,
- de palindromes nombreux et de grande taille (de type 2002 ou Madam I’m a dam).
En l’absence de crossing over au niveau des chromosomes sexuels, il se transmet à l’identique d’une génération à l’autre sur un mode proche du clonage.
Des tentatives de crossing over avec lui-même aboutissent cependant à des microdélétions de novo de grande taille, altérant la spermatogenèse si elles touchent la région AZFc.
D. CREWS a fait une analyse de la sexualité humaine à partir des données de l’évolution animale. Plusieurs niveaux définissent le sexe d’un individu :
- chromosomique (XX ou XY), fixé lors de la fécondation,
- gonadique (ovaire ou testicule),
- hormonal (oestradiol ou testostérone),
- morphologique (caractères sexuels primaires et secondaires, dont le cerveau),
- comportemental (réceptivité ou intromission).
Chacun détermine en principe la différenciation correspondante du niveau inférieur. L’étude de nombreux modèles animaux particuliers montre en fait que la seule relation constante est celle entre la sécrétion stéroïdienne et la production de gamètes.
La question traditionnelle que se posent les futurs parents « est-ce une fille ou un garçon ? » – sexe gonadique – devrait donc être remplacée par « quelle est sa sexualité ? » – lie au sexe cérébral.
S. LEIBLUM, psychiatre, a donné une conférence sur les troubles de la sexualité féminine : « Sans sexe, pas de reproduction…mais c’est en train de changer ». Très intriquée avec le désir de procréation, la sexualité féminine est hautement dépendante des circonstances et discontinue au cours de la vie : intense par épisodes et apparemment éteinte pendant les intervalles. Ses troubles forment un continuum allant de la dyssatisfaction à la dysfonction, accompagnées ou non d’anxiété. Il s’agit le plus souvent d’une absence d’intérêt global pour le sexe, notamment chez certaines femmes infertiles qui ne se considèrent pas comme de « vraies femmes ». C’est aussi le trouble le plus difficile à traiter. Les troubles de l’excitation, l’anorgasmie, le vaginisme, les douleurs peuvent être rapportés en l’absence de toute activité sexuelle et coexistent fréquemment chez la même femme, rendant difficile le choix d’une thérapeutique médicamenteuse spécifique.
Parmi les facteurs de risques le plus souvent retrouvés : le fait d’être une femme, l’avancée en âge, des problèmes endocrinologiques, la dépression fréquemment en cause, des antécédents d’agression sexuelle, un conflit relationnel et une stimulation inadéquate.
La prise en charge doit être multiple :
- thérapie individuelle portant sur l’éducation sexuelle, le comportement et la réduction de l’anxiété,
- sexotherapie de couple,
- traitement substitutif de la carence en oestrogènes des femmes ménopausées,
- recherche d’une insuffisance en androgènes clinique (baisse de la vitalité et du sentiment de bien être, atrophie musculaire), et biologique par des dosages hormonaux, mais les normes inférieures chez la femme sont mal définies : l’androgénothérapie augmente le désir mais peut avoir des effets secondaires indésirables,
- Sidénafil à l’étude chez la femme, avec des effets locaux pas nécessairement accompagnés d’une augmentation du désir cérébral,
- vibromasseurs à ne pas négliger.
D’autres approches, en particulier médicamenteuses, sont à l’étude. A noter un effet placebo important de tout produit proposé.
LETROZOLE ET SIMULATION ET INSEMINATION
O-143 – Etude randomisée du letrozole en double aveugle en stimulation suivie d’IIU
(M. M. Biljan et coll., Canada).
Inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien, il induit une élévation des gonadostimulines et une élévation des androgènes intraovariens. Décrit comme supérieur au clomiphéne car dépourvu d’effet antiestrogenique sur les tissus cibles, endocol et endomètre.
Etude de doses. Stérilités inexpliquées. N= 93 (65 à 2,5 mg vs 28 à 5 mg).
5 jours de traitement à partir de J3, suivi écho et HCG (10.000 UI)si follicules à 18mm.
Les deux groupes sont identiques sur l’âge, la durée de l’infertilité, le sperme.
*à 2,5mg : estradiol à J7et à JHCG +haut; nombre follicules ≥14mm plus élevé si 5mg(1,6 vs2,3); taux de grossesse plus élevé à 5mg (non significatif sur ce petit groupe).
Endomètre, pas de différence entre les 2 groupes.
Conclusion : efficacité supérieure de la posologie de 5mg, à confirmer.
O-144 –
S. HEALEY a comparé sur 107 femmes et 205 cycles en vue d’insémination Letrozole 5 mg de D3 à D7 et FSH à partir de D5 versus FSH seule à partir de D3. Les principaux bénéfices dans le premier groupe sont une réduction très significative de la quantité de FSH administrée et de la durée de stimulation. On observe dans le même groupe un peu plus de follicules et un endomètre moins épais, avec un taux de grossesse est identique. Le problème vient peut-être de « l’overlap protocol » qui bloque et stimule l’estradiol en même temps et ne laisse pas un temps suffisant à l’endomètre pour se développer. Un schéma séquentiel est donc à préférer. Il pourrait éventuellement être utilisé aussi en FIV, avec peut être des chances d’implantation élevée du fait d’un oestradiol modérément augmenté.
FSH ET LH EN STIMULATION DE L’OVULATION
M. FILICORI a rappelé à partir de plusieurs publications récentes (JCEM 2002, 87, 1156, Fertil Steril 2002, 78, 414, Hum Reprod 2002, 17, 2009) tout l’intérêt qu’il porte à la LH en stimulation ovarienne :
En physiologie, des récepteurs à LH sont présents :
- sur les cellules de la thèque interne à toutes les phases du cycle,
- sur les cellules de la granulosa des follicules à partir de 12 mm,
L’activité LH devient prévalente à partir du milieu du cycle pour :
- la stimulation des grands follicules
- l’atrésie des petits follicules,
- et donc un certain degré de sélection (cependant paradoxalement absent en cas d’OPK).
En stimulation de l’ovulation, les bénéfices d’une stimulation comportant de la LH par rapport à la rec-FSH seule sont, pour lui, la réduction :
- de la durée du traitement, de la quantité de FSH administrée et du coût,
- du nombre de petits follicules et donc du risque d’hyperstimulation.
Par contre :
- le nombre de grands follicules obtenu est le même que sous rec-FSH seule,
- la lutéinisation prématurée, lorsqu’elle survient, n’est pas liée à la LH mais à un excès d’activité FSH.
A noter cependant que la plupart des données présentées :
- concernent des patientes très freinées artificiellement par Triptoreline 3,75 mg dépôt,
- et s’arrêtent au nombre de follicules, sans préciser les effets éventuels sur l’endomètre et sur le taux de grossesse.
R. KEYE a détaillé les notions de niveaux seuil et plafond en stimulation ovarienne :
Pour la FSH, ils correspondent à une stimulation soit insuffisante, soit excessive avec risque d’hyperstimulation.
Pour la LH :
- Le seuil est le niveau en dessous duquel l’estradiol plasmatique, l’épaisseur de l’endomètre et le taux de grossesse sont inadéquats. Sans définition précise actuellement, il peut être évalué à partir des hypogonadismes hypogonadotropes et des suppressions profondes par agoniste de la GNRH.
- Le plafond, sans définition précise également, correspond aux effets délétères d’un excès de LH en cas d’OPK ou d’administration trop poussée de LH exogène.
ANTAGONISTES DE LA GNRH
P-182 -
T. SCOTT a rappelé les avantages des antagonistes de la GnRH en FIV, avec quelques données nouvelles :
- Dans un but de programmation pour éviter les week-ends, l’intervalle le plus favorable entre la fin de l’oestroprogestatif et le début de la stimulation est le 5ème jour pour éviter une suppression trop profonde de la FSH et LH endogènes.
- La chute de l’estradiol plasmatique après administration de l’antagoniste n’est pas délétère pour le taux de grossesse, sauf dans sa série chez les femmes de plus de 35 ans et surtout de plus de 40 ans.
- Chez les mauvaises répondeuses, les résultats obtenus sous antagonistes sont identiques à ceux du protocole microdoses flare up.
O-51
M. LUDWIG a randomisée son protocole Cetrotide multidose entre début fixe du blocage à S6 et flexible à partir de 14 mm. Des résultats plus favorables en termes d’estradiol et d’ovocytes sont obtenus dans le 2ème groupe.
O-55
I. VALENCIA a rapporté sous Cetrotide multidose un taux de lutéinisation prématurée (P4 > 1,2 mg /ml) de 40,2%. Il est lié uniquement à une quantité plus élevée de FSH administrée et associé à un taux de grossesse diminué de moitié par rapport aux cycles sans lutéinisation prématurée. Un déclenchement trop tardif peut être envisagé.
O-57
N. NOYES a comparé sur un total de 153 cycles sous antagoniste les résultats de stimulations par rec-FSH seule, rec-FSH + rec-LH et hMG. Aucune différence significative n’apparaît. Ces résultats ne sont donc pas en faveur d’une supplémentation systématique par LH.
O-58
Courbe d’E2 après introduction de l’antagoniste en FIV (Shapiro D. et coll., Atlanta, GA)
Il s’agit d’une étude rétrospective sur 161 cycles de FIV. Des femmes âgées entre 23 et 41 ans sont stimulées par FSH à partir de J2 (225-600 UI/jour).
L’antagoniste (Antagon® – Orgalutran®) est débuté à J6 ou J7, lorsque les follicules atteignent un diamètre de 12 mm ou que l’estradiol est > à 400 pg/ml. Une surveillance quotidienne du taux de E2 est réalisée.
Résultats :
| N | Taux de grossesse | Taux d’implantation | ||
| Augmentation E2 | 124/161 cycles | 46% | 21,8% | |
| Plateau E2 | 27/161 cycles | 44,4% | 19,3% | |
| Chute E2 de + 10% | 10/161 cycles | 30% | 20,8% |
Aucune différence statistiquement significative entre les 3 groupes.
Conclusion :
Le taux de grossesse n’est pas influencé par le taux de E2. Le plateau ou la chute de E2 sous antagonistes est à considérer comme une variante de la normale.
O-119
A. VAN LOENEN sur une petite série de 48 patientes sous oestroprogestatif, rec-FSH et Cetrotide a montré qu’il existe deux moyens d’éviter une LH trop basse : attendre qu’elle remonte spontanément en ne débutant la stimulation qu’au 5ème jour après l’arrêt de la pilule,
et administrer de la LH exogène associée à la FSH. Les effectifs sont cependant trop limités pour montrer un effet éventuel sur le taux de grossesse.
O-49
L. MARTIN a supplémenté par rec-hCG (Ovidrel 2,5 µg / jour) des femmes freinées par oestroprogestatifs puis stimulées par rec-FSH en vue de don d’ovocytes. Il apparaît un effet bénéfique sur le taux d’estradiol, les nombres d’ovocytes et d’embryons disponibles pour la congélation surtout net chez les femmes avec LH < 0,5, mais qui existe également chez les autres.
MAUVAISES REPONDEUSES
P. MARRS a détaillé la prise en charge des mauvaises répondeuses et insisté sur l’analyse minutieuse de tous les cycles précédents, à la recherche notamment :
- d’un développement monofolliculaire par sélection trop précoce, à éviter par une désensibilisation préalable et administration de rec-FSH seule,
- d’une production insuffisante d’estradiol par excès de suppression par oestroprogestatif ou agoniste de la GNRH, nécessitant l’allègement du blocage ou un protocole citrate de clomifène + FSH, et si nécessaire un apport de LH en cours de stimulation.
D. SCHMIDT a réalisé sur 37 mauvaises répondeuses une comparaison prospective randomisée entre oestroprogestatif suivi de micro-flare up et Ganirelix 0,25 mg / jour, avec stimulation dans tous les cas par rec-FSH 300 UI et hMG 150 UI / jour. Après annulation de près de 50% dans les deux groupes, aucune différence significative n’apparaît mais les effectifs sont insuffisants pour conclure.
A. SCHRIM a montré qu’à J3 du cycle spontané, un rapport FSH / LH > 2 est un signe d’insuffisance ovarienne débutante, > 3 prédictif de mauvaise réponse à la stimulation.
DECLENCHEMENT DE L’OVULATION
O-146
R. PIERSON a rapporté une étude de dose concernant le déclenchement par rec-LH en stimulation et insémination. Sur 114 femmes réparties en plusieurs groupes de 12à 13, il a montré que la dose minimale pour obtenir l’ovulation d’au moins un follicule est de 125 µg.
Les taux de grossesses sont excellents entre 125 et 500 µg. L’élévation des taux circulants d’estradiol et de progestérone est moins prolongée qu’après 5000 UI d’u-hCG.
TECHNIQUES DE TRANSFERT
O-120
H. SALLAM a présenté une méta-analyse des études randomisées comparant transfert échoguidé et sous contrôle tactile. Sur 13 essais publiés, 10 ont été exclus pour des insuffisances sur le plan méthodologique. Seuls 3 ont été retenus (COROLEU 2000, TANG 2001 et MATORRAS 2002). Les taux d’implantation, de grossesses cliniques et évolutives sont très significativement supérieurs dans le premier groupe. Les taux de grossesses multiples, d’ectopiques et de fausse-couches ne sont pas significativement différents. Il existe une tendance à la réduction des transferts difficiles. Dans ce but, l’auteur recommande la mesure préalable de l’angle utéro-cervical (Hum. Reprod. 2002, 17, 1767). Dans la discussion, R. FRYDMAN insiste sur l’intérêt du cathétérisme d’essai qui ne paraît pas avoir été utilisé dans les travaux analysés.
La W.H.I. au 58ème Congrès de l’ASRM
Seattle 12-17 Octobre 2002
Atelier sur les résultats statistiques de l’essai clinique, la ” Women Health Initiative” . Mardi 15 Octobre
* G.Anderson / biostatisticienne de l’étude
La Women Health Initiative est une étude de la femme en post-ménopause, portant sur la diététique, la supplémentation calcique et en vitamine D et le traitement hormonal de la ménopause. Cette publication rapporte les résultats concernant le traitement de la ménopause. (JAMA 2002,288:321-333)
Il s’agit d’une étude, randomisée en double aveugle (la première pour le THS). Etude prévue sur 8,5 ans et interrompue à 5,2 ans au vue du rapport bénéfice /risque défavorable.
2 bras : n= 8506 / 0,625 mg estrogènes equins+2,5 mg acétate de medroxyprogestérone
n= 8102 / placebo
De répartition égale dans les deux groupes :
* Age: 33% 50 à 59 ans, 45% 60 à 69 ans, 21% 70 à 79 ans
* I.M.C. > 30 chez 34% des femmes
* HTA: 35% de femmes traitées
L’objectif premier était la survenue de la maladie coronaire. Ceci a imposé un ajustement statistique pour l’évaluation des autres pathologies (OR ajusted) qui n’est pas l’ajustement sur les autres facteurs de risques des différentes pathologies, normalement réglé par la randomisation et le grand nombre. Cet OR adjusted n’atteint pas la significativité.
Résultats : sur-risque absolu pour 10.000 personnes et par an attribuable au THS :
7 accidents coronaires (OR=1,29); 8 accidents vasculaires cérébraux ( OR=1,41); 8 accidents thrombo-emboliques (OR=2,13) ; 8 cancers du sein (OR=1,26) ; risque réduit de 6 cancers colorectal (OR=0,63), de 5 fractures du fémur (OR=0,66). Risque neutre en terme de mortalité.
L’auteur regrette cette interruption prématurée de l’étude.
* P.McDonough
Les conclusions de cette étude mettent le THS en situation de conflits d’intérêts. De multiples exemples de ce type de situation sont cités: l’éducation des enfants et leur indépendance, les médecins et leur dépendance -indépendance face à l’industrie pharmaceutique etc.
Quant à l’étude elle-même: il n’y a eu qu’une exclusion, le cancer du sein. Aucune sélection par ailleurs….Femmes : âgées… HTA…, Obèse….terrains à risque pour la pathologie cardiovasculaire.
Faut-il sélectionner les patientes pour le THS hors de ces facteurs?
Conclusion :” you can count on American to do right think- after they have tried everything else” W.Churchill
Conférence : Maladie cardiovasculaire chez la femme : apport sur les incertitudes du THS, études chez le singe. T.Clarkson /Mercredi 16 octobre
L’étude WHI, neutre du point de vue de la mortalité, montre un risque cardiovasculaire accru par le THS (comme la HERS et l’ ERA).
Ces études ont été menées sans bilan cardiovasculaire de base, et ont comme point commun d’avoir étudié une population de femmes âgées sous THS ( âge moyen 67 ans / HERS, 66 % femmes de plus de 60 ans / WHI)
* le risque cardiovasculaire.
Sa prévention primaire est définie différemment par les biologistes (qui parlent de la prévention de la formation de la plaque d’athérome) et par les cliniciens, qui évaluent la prévention de l’accident clinique, la nécrose.
* Estrogènes et athérosclérose
les quatre étapes évolutives de l’athérosclérose:
1- plaque limitée ; 2- ä de la taille plaque ; 1- nécrose limitée ; 2- ä de taille de la nécrose
On peut considérer un âge moyen pour les différentes périodes :
plaque 1 : 35 à 45 ans ; plaque 2 : 45 à 50 ans ; nécrose 1 : 55 à 60 ans ; nécrose 2 : 60 à 70 ans et plus.
Les estrogènes sont bénéfiques au stade de la plaque : ils diminuent les LDL, améliorent la fonction endothéliale, diminuent l’adhésion des macrophage. (plaque sans augmentation avec l’âge chez la femme recevant un THS (Christian 2002)alors que la HERS et la WHI se montrent sans effet sur la prévention primaire de la maladie cardiovasculaire nécrosante.
Les estrogénes sont délétères au stade de la nécrose: äde l’inflammation, äde la lésion, æ de la réponse vasculaire d’adaptation
Dans cette lecture, 67% des femmes de la WHI serait dans la période “nécrose 2″
–THS et progression de la maladie cardiovasculaire
L’étendue des lésions d’athérosclérose se majore avec l’âge ,tant chez l’homme que chez la femme(carotide aorte, coronaire). Sur l’étude EPAT (HODIS 2001), après 2 ans de THS vs placebo, la lésion préclinique carotidiennne n’a pas progressé dans le groupe traité( moyenne d’âge 61 ans).
* La prévention primaire débute-t-elle à la pré-ménopause?
Modèle du singe dont la fonction ovarienne suit le même cycle pré-ménopause ménopause avec diminution progressive de l’estradiol et troubles du cycle .
1-Animaux en régime alimentaire non athérogéne, randomisé après 7 mois en 4 groupes et soumis a des dosages d’hormones stéroides de type contraceptif.
Animaux sacrifiés en fin d’expérience pour étude des coronaires(n=81)
( ADAMS 2000).
1 – ethinyl estradiol à réduction athero. coronaire 67%
2 – levonorgestrel à aucun effet
3 – EPS triphasique (E2 + levonorgestrel) à réduction de 28% ns.
ce progestatif antagonise ici l’effet des estrogénes
4 – placebo
2- Animaux pré-ménopausiques (n=177), sous régime non athérogène. La moitié d’entre eux sous contraception orale triphasique(ethinyl estradiol et levonorgestrel) et l’autre sous placebo. A 26 mois, biopsie de l’artère iliaque, ovariectomie secondaire. Etude à 36 mois de ménopause chirurgicale après répartition en 3 groupes selon les 2 bras précédent ( pas de traitement, phytoestrogenes, estrogenes équins). Nécropsie terminale.(Kaplan 2002). C’est dans le groupe { eps + estrogenes équins } que l’athérosclérose coronaire est la moins marquée et dans celui {pas eps et pas d’estrogenes équins } qu’elle est la plus marquée. L’accroissement de la lésion athéromateuse de l’artère iliaque est plus marquée dans le groupe sans eps.
Ces résultats sont indépendants du traitement post ménopausique.
* Rôle des progestatifs
Décrit comme s’opposant aux bénéfices des estrogènes ou les annulant selon les études et les molécules.
Pas de bonne réponse en 2002 à cette question.
Conclusion
“Starting early is a good thing,starting late a bad thing”?
Nous tenons particulièrement à remercier, pour leur participation aux réunions de travail au cours du congrès de l’ASRM à Seattle :
V. ACHARIAN, JM. ANTOINE, R. BALET, JL. BENIFLA, R. BENHAMOU, K. BETTAHAR, PL. BROUX, JJ. CHABAUD, J. COHEN, M. COMMENGES, H. DECHAUD, A. DEVAUX,
S. EPELBOIN, R. FANCHIN, S. FAVRIN, M. HERLICOVIEZ, B. KEPPI, C. LEJEUNE PEUCHMAUR, C. MARCOLIN, G. MARCOLIN, JP. MAYENGA, L. PACAUD, P. PIVER,
B. ROSSIN AMAR, C. RONGIERES, B. SALLE, T. SCHWEITZER, G. SCHWEITZER,
JP TILLIARD, R. WAINER,
Publié dans 
Tags :